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“发表不远热,攻里不远寒”治则临床应用举案

在《黄帝内经·素问》第七十一篇《六元正纪大论》篇中,有一提纲性的“发表不远热,攻里不远寒”的治疗法则论述。深入钻研经典后,体悟到这一指导性的治法原则精髓的临床实用性,在临床工作中充分应用,价值重大。
 
“发表不远热”就是在治疗表证时,不管是表实、表虚、表寒、表热证均应注意要适当配用辛温发表的热性药物,方能取效迅捷。现从临床常见病例中举2例,以飨读者。
 
典型病例一
 
方某,男,65岁。2018年3月9日初诊:诉头痛、鼻塞、流清涕3天。患者3天前因外出淋雨受寒而起。头痛、鼻塞、流清涕,轻咳、带少许稀白痰,无汗、全身酸痛不适。舌质淡红、苔薄白,两脉浮紧。
 
诊断:(风寒袭肺,肺卫不固型)感冒
 
治法:温肺止咳,散寒止痛。
 
方药:小青龙汤合玉屏风散加减:桂枝10g,白芍15g,麻黄6g,干姜6g,细辛3g,半夏10g,炙甘草5g,川芎15g,地龙10g,白芷10g,荆芥10g,防风10g,黄芪15g,白术10g。3服。日1服,水煎服。
 
患者3天后复诊,诉服用中药头煎即效,吃第一煎中药汁200ml,2小时后头痛显著减轻,鼻塞即通,流涕减少,服完3帖中药后,头痛鼻塞流清鼻涕均消失,唯觉精神精力稍差,舌质淡红苔薄白两脉沉。处方玉屏风散加味3服善后。
 
按:患者是典型的风寒表实证,发表不远热,采用温肺止咳、散寒止痛的小青龙汤,年过半百体衰合用玉屏风散固护肺卫,加用止头痛要药川芎地龙白芷,药证相宜,取效迅速。
 
典型病例二
 
全某,女,23岁。2019年7月18日初诊。诉咳嗽,咳黄痰,咽痛5天。患者吃烤串后而起咳嗽,咳黄痰,咽干咽痛,发热,有汗,浑身热痛感,纳食稍减。舌质边尖红,苔薄黄,两脉滑数。
 
诊断:(暑热侵袭肌表型)感冒
 
治法:清暑解毒,清咽利喉,宣肺止咳
 
方药:新加香薷饮加味:金银花20g,连翘30g,扁豆花10g,厚朴10g,香薷10g,荆芥10g,防风10g,天花粉10g,滑石30g(包煎),甘草5g,桔梗10g,玄参10g,金钱草30g,白茅根30g,藿香10g,青蒿10g(后下),百部30g。3服。日1服水煎服。患者3天后复诊,诉诸症均消失。
 
按:在治疗表证时,依据“发表不远热”的原则,在大队的清热解毒、消暑利尿药物中,适当配用了香薷、厚朴、荆芥防风藿香等温热药物,寒温同调,共奏良效。
 
“攻里不远寒”就是在治疗里证、热证、实证之时,选择适当的寒凉之性的药物充分应用,以取良效。以下介绍该治则的2例典型病例。
 
典型病例一
 
周某,女,40岁。2020年4月22日初诊。诉:尿中腥骚臭味浓烈10天。患者近期频繁应酬,饮酒、过食辛辣炙烤香炸之物而致尿中腥骚臭味浓烈,尿道微有灼热感,不痛。舌质红、苔黄,两脉滑数。
 
诊断:(膀胱湿热)热淋。
 
治法:清热解毒,利尿通淋。
 
方药:八正散合导赤散加减:金钱草30g,小蓟30g,白茅根30g,仙鹤草30g,生地黄15g,川木通6g,淡竹叶10g,甘草5g,滑石30g(包煎),车前子20g(包煎),石韦30g,蒲公英20g,瞿麦10g,萹蓄10g。4服。日1服水煎服。
 
4月28日复诊:诉服用4服中药后,尿中腥骚臭味消除。尿常规检查正常。舌质红,苔薄黄,两脉滑数。效不更方,守方3服以固疗效。
 
按:在本案中,热淋,膀胱湿热证,里实证,用药贯彻“攻里不远寒”的用药原则,取得佳效。
 
典型病例二
 
黄某,男,18岁。2020年4月21日初诊。
 
主诉:右下腹胀痛4天。
 
病史:患者是在读高三的学生,因右下腹部胀痛,大便欠畅,轻度恶心,余可,到当地医院住院治疗。点滴用西药(具体药名不详)3天,无效,右下腹胀痛越来越重,大便便意强但是排解不出,恶心,不发热,尿畅,彩超除外泌尿系病,出院后到我处就诊。症为右下腹胀痛,大便两天未解,不发热,恶心,小便可,舌质淡红苔黄,两脉滑数。体格检查示:右下腹部麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。彩超示:右下腹阑尾区探及范围约42mm×9mm含气管状回声,边界尚清。提示:右下腹部异常回声(考虑阑尾炎)。舌质淡红,苔薄黄,两脉滑数。诊断:肠痈。辨证:大肠火热壅盛,脾胃亏虚。治法:健脾和胃,清热解毒,凉血消痈。方药:党参15g,白术10g,茯苓15g,炙甘草5g,柴胡10g,枳实10g,白芍10g,川楝子10g,玄胡索10g,生大黄10g,冬瓜子30g,桃仁10g,丹皮10g,白花蛇舌草40g,败酱草20g,金银花30g,蒲公英20g,桔梗10g,黄芪30g,当归10g。4服,日1服水煎服。
 
4月27日复诊:服用以上中药4帖,右下腹部胀痛已除,大便通畅,无恶心。复查彩超示:右下腹部探及多个稍低回声,边界清。提示:右下腹部异常回声(考虑淋巴结)。舌质淡红苔薄白,两脉滑,效不更方,守方3服以固疗效。
 
按:本案例中,因为患者是读书学生,暗耗气血,故在治疗中用四君子汤健脾和胃,用当归补血汤益气养血,才能担当起大黄丹皮汤和大剂清热解毒寒凉药物攻逐热毒之邪,依据“攻里不远寒”的治疗原则用药,取得理想效果。
 
总之,肺主皮毛,最易被寒邪侵袭,且肺为娇脏,不耐寒凉之剂攻伐克削,根据实际情况在治疗法则上遵守“发表不远热”。在里、热、实证的治疗中,按“攻里不远寒”的法则,里热实证多有实邪,燥结拥堵为祸,用寒凉攻下之剂尽快排除有形实邪,撤其热源,保胃气,存津液,缓解急症,再从容调理。(赵林)

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