防风通圣散出自《宣明论方》[1]，《王旭高医书六种》评其：“此为表里、气血、三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。”[2]笔者也常效其思路，临床颇有斩获，理念上也有一些思考，现与大家一道交流探讨。
此方构架，不外4组药。第1组解表药，分散寒药与清热药两队。散寒药有防风、荆芥、麻黄，清热药有栀子、连翘、石膏、黄芩、薄荷。本科教材将这两类药归为疏风解表、清泄肺胃蕴热之类，笔者认为不妥。其一，这样的认识否定了防风、荆芥、麻黄作为解表散寒药的基本性质；其二，原方中这3味药与清热药栀子、薄荷、连翘用量之比（仅指在分量上）为1∶1，与黄芩、石膏用量之比为1∶2，显然不是取其性（祛风）而废其用（散寒）之意；其三，否定了寒热并用、水火共制在临床上对症即可取效的大量临床实践（这一点笔者早在《寒热错杂型感冒》[3]一文中就有阐述：风寒化热，风热复寒，风寒又热形成了寒热错杂型感冒，治以寒热并用，平调寒热，屡试不爽）。笔者认为，寒热并用、水火共制的实效一致性也符合阴阳对立统一的理论基础，是对“阴平阳秘”的另一理解。这一组药，也让笔者联想到以下几点：(1)麻杏石甘汤的“寒包火”证，麻黄石膏寒热并用；(2)小柴胡汤证的半表半里，寒热往来，更是柴胡、黄芩、甘草与半夏、人参、生姜、大枣共用共制，其用亦广，其效亦神；(3)太阳少阳合并病的柴桂各半汤证，少阳阳明合并病的大柴胡汤证，三阳合病的柴葛解肌汤证，表里同病的防风通圣散证等，这些不仅反映了寒热并用、水火共制的实效一致性，也反映了人类不断认识疾病与医药，并不断战胜疾病的艰难探索、抉择与总结的过程———由易到难、由简单到复杂的过程。第2组为清下药，一队通大便，大黄、芒硝是也；另一队利小便，滑石是也。上两组极合“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”[4]之意，即给邪以出路，无非发汗、利小便、通大便。第3组为调补气血药，当归、川芎、白芍。这一组药让笔者想到人参败毒散、麻黄附子细辛汤、加减葳蕤汤等。即只要辨证准确，即可随症加减，气虚者益气，人参、太子参、党参、西洋参（气阴两虚）者是也；阳虚者扶阳，附子、细辛、桂枝者是也；阴虚者滋阴，玉竹、沙参、麦冬、生地黄、白芍者是也（白芍也可敛阴，防汗出过多），扶正祛邪、攻补兼施也是临床的常用思路。第4组为佐使药，桔梗载药上承，且宣肺利痰；甘草调和众药，止咳化痰，清热解毒；白术合甘草，益脾胃，护中土，以免克伐之气侵害，同时扶后天气血生化之源，以益正气；若素体脾虚，加四君子、六君子。总之，本方临床运用应根据具体情况，加以权变，常人外感也可去扶正药，如白术、当归等；如无憎寒症状，可去麻黄等；热不甚，可去石膏等；便不秘，去芒硝、大黄。另外，也要具体问题具体分析，因人因地因时地灵活化裁。
《素问·六元正纪大论》曰：“有故无陨，亦无陨也。”不仅指导孕产妇用药，更不失为临床各科大胆用药的黄金原则，有是证，用是药，也是辨证施治的活的灵魂。临床不必照抄照搬现存的古方，要具体问题具体分析，“大医无方”。但是，当用经方还用经方，经方久经考验，自有其伟大的生命力。自组方在经方、时方的基础上，一人一病一方，也有其科学性、灵活性、实效性。
以防风通圣贯名，笔者认为其义有二：一是强调防风为“君”，为名，含“风为百病之长”之意，也含治未病，即预防为主的思想，是故临床也有“有病无病，防风通圣”之说。二是通圣，隐含通达圣人之理的意思，实为谦辞，意为与张仲景圣人之理一脉相承。
以上，笔者也想到方与药的辩证关系。世上本无方，仅有药，只是因为药组（即方）的科学性、合理性、实效性，用得多了，用得好了，便有了时方，时方久了，更成了经方。也即古时的经方是对当时优秀时方的总结概括，仲景之书总结前人成就，首创六经之论：太阳经方证、少阳经方证、阳明经方证，继而太阳少阳合证、少阳阳明合证，更有了后来《伤寒六书》三阳合病的柴葛解肌汤证，温病学派的“伤温”而非“伤寒”……不断推陈出新，继往开来。古人以优秀时方传之于吾辈谓之经方，吾辈应以经方为指导，创新更多新的经方。下举一病例。
患者，女，72岁，2018年10月15日来诊。业已多方求医，寇服西药、肌内注射、静脉滴注10余日，后又服中药近半个月未愈。时肺脉浮紧，沉取弱，脾脉弦紧，命门脉沉弱小，心脉沉细小微涩，肝脉弦涩紧，肾脉略细；舌质略红，胖大象，前苔少，后苔白厚，舌底瘀象著；主症为头面诸窍发干发火，背冷，疲困，身烦痛，偶咳，有白痰，偶间黄痰。诊为凉燥型外感，亦虚人外感；病机为正气不足，外感凉燥，肺气不宣，肺阴失润。治以扶正祛邪。方出如下：荆芥10g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，苦杏仁10g，紫苏叶10g，党参片10g，云苓10g，甘草片10g，川芎15g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，枳壳10g，桔梗10g，薄荷10g（后下），麦冬10g，生地黄10g，元参10g，玉竹10g，陈皮10g，清半夏7g，丹参30g，白术10g，酒黄芩10g，生姜3片，大枣3枚，3剂，水煎服。药后诸症全消。药虽庞杂，但也不外寒热并用，扶正祛邪，效仿防风通圣的用药框架，所以能效如桴鼓。
临床还有1个代表方，为治疗脾胃病的医家所钟爱，即半夏泻心汤。其为治疗寒热互结心下痞证而设。组方中，寒药有黄芩、黄连、甘草，热药有半夏、干姜、人参、大枣，更是将寒热并用作了直白的发挥。仲景先师在《伤寒杂病论》中还衍生出生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，合称五泻心汤。寒热并用加辨证施治。笔者再举1例，以资临床。
患者，男，53岁，2019年4月20日来诊。胃胀严重，1日1餐，多吃即胀，牙痛，牙龈肿，便秘，已服人工牛黄甲硝唑片、阿莫西林1周余。素有原发性高血压，服用苯磺酸左旋氨氯地平片，效甚不佳，特来诊治。左脉心脉沉细涩，肝脉细涩略弦，肾脉常，右脉肺脉略细，脾胃滑弦兼涩，命门微沉弱小；舌尖略红，焦黑苔，略胖大，舌底可见迂曲象。诊为胃痞；病机为虚热互结，寒热互结，胃火偏炽，肺胃阴亏，血行不畅。治以清热补虚，滋阴泻火，兼利血脉。方出如下：清半夏10g，黄芩片12g，黄连片7g，甘草片10g，干姜4g，党参片10g，丹参30g，元参10g，夏枯草15g，败酱草15g，麦冬10g，花粉10g，瓜蒌15g，连翘15g，石膏30g（先煎），知母10g，怀牛膝10g，大枣2枚，6剂，水煎服。药后牙痛已愈，胃脘部胀满感显著减轻，大便正常，遵原方意，加减续服12剂，痊愈而终。所用方中不仅遵循了泻心汤义，而且合并玉女煎，加大清热泻火之力，加夏枯草、败酱草、连翘以清热、平肝、解毒，加元参、麦冬、花粉以养阴清热，丹参以活血凉血，故能效如桴鼓。
此外，还有1个经方，即乌梅丸。此方虽为上热下寒的蛔厥证而设，但常为厥阴经证寒热错杂的杂证而用，备受临床医家喜爱。其中热药有细辛、桂枝、人参、附子、花椒、干姜、当归，寒药有黄连、黄柏，最有特色的为乌梅，其能合他药敛肝息风，生津润燥，对多种复杂“怪症”起效，故以为君。原因是寒热加之伤津，故动肝动风，风性善行而数变，恰合乌梅敛肝息风，亦制风之燥性而生津，故而起效。这提示，临床不仅可以辨证施治，寒热并用，还可以针对寒热的后续症状及并发症，采用风则息之、虚则补之等行之有效的方法，不拘泥，不保守，常创新。分享病案1则，以资临床。
患者，男，38岁，2019年6月21日来诊。躺卧安静之时，常常耳鸣，时大如“轰轰”，时小如“吱吱”（西医诊为颈静脉血管球高位）；左背侧、膝关节至小腿外侧疼痛，左踝麻木；小便“漂油花”，偶混浊（西医诊为慢性前列腺炎）；常头晕，多梦，眠差；腰背偶痛；左鼻腔时有不通，夜间甚，时有鼻出血；偶有咽痛、牙痛；双髋关节处发凉；痔疮不著；胃偶不舒；手足心烧，夜间甚；偶有胸骨后不舒。左脉心脉沉小细，肝沉细涩略弦，肾略沉弱小；右脉肺脉沉弱细小近伏小，脾脉沉细涩小，命门脉略沉弱小。舌质红，前苔中心偏少，后苔白厚黄染，略有齿痕，两侧及舌底可见虚火致瘀象著，瘀丝著，质薄。诊为耳鸣；病机为阴虚火旺，虚风内动，上扰清窍，上热下寒，寒热错杂。治以滋阴降火，敛肝息风，平调寒热。出方如下：乌梅30g，细辛1g，桂枝10g，肉桂4g，木瓜15g，红参10g，当归15g，干姜10g，黄连片2g，白芍15g，天门冬10g，元参10g，甘草片10g，怀牛膝15g，阿胶30g（烊化兑服），熟地黄10g，麦冬15g，龟板30g（先煎），鳖甲30g（先煎），牡蛎30g（先煎），五味子10g，白术10g，黄芪20g，云苓10g，远志10g，酸枣仁10g，石菖蒲10g，桂圆肉3g，陈皮10g，川芎10g，生地黄10g，天麻10g，山萸肉10g，山药10g，泽泻10g，牡丹皮10g，龙骨30g（先煎），大枣3枚。遵此方义，先后调理15剂渐愈。此方配伍复杂，但仍遵“乌梅丸”义，乌梅、人参、干姜、黄连的组方仍在，又合大定风珠、归脾汤、六味地黄汤，在病机及治疗上均不矛盾，而且相辅相成，相得益彰，故而“怪病”可除，久病可愈。
总之，这样“磅礴”看似“矛盾”的用兵排阵，用药组方大胆而灵活地寒热并用，水火共制，攻补兼施，也在更高层次阐发与应用了辨证施治与整体观念。
此文力图抛砖引玉，发掘中医之理，不妥之处，还望斧正！
参考文献
[1]刘完素．黄帝素问宣明论方金[M]．宋乃光，校注．北京：中国中医药出版社，2007.
[2]王泰林．王旭高医书六种[M]．上海：上海科学技术出版社，1965.
[3] 彭志强．寒热错杂型感冒[J]．医学与法学，2012,4(3):117.
[4]张玉平．黄帝内经[M]．北京：大众文艺出版社，2010.
来源：中国民间疗法 作者：彭志强
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