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从防风通圣散谈起

防风通圣散出自《宣明论方》[1],《王旭高医书六种》评其:“此为表里、气血、三焦通治之剂,汗不伤表,下不伤里,名曰通圣,极言其用之效耳。”[2]笔者也常效其思路,临床颇有斩获,理念上也有一些思考,现与大家一道交流探讨。
 
此方构架,不外4组药。第1组解表药,分散寒药与清热药两队。散寒药有防风荆芥麻黄,清热药有栀子连翘、石膏、黄芩薄荷。本科教材将这两类药归为疏风解表、清泄肺胃蕴热之类,笔者认为不妥。其一,这样的认识否定了防风荆芥麻黄作为解表散寒药的基本性质;其二,原方中这3味药与清热药栀子薄荷连翘用量之比(仅指在分量上)为1∶1,与黄芩、石膏用量之比为1∶2,显然不是取其性(祛风)而废其用(散寒)之意;其三,否定了寒热并用、水火共制在临床上对症即可取效的大量临床实践(这一点笔者早在《寒热错杂型感冒》[3]一文中就有阐述:风寒化热,风热复寒,风寒又热形成了寒热错杂型感冒,治以寒热并用,平调寒热,屡试不爽)。笔者认为,寒热并用、水火共制的实效一致性也符合阴阳对立统一的理论基础,是对“阴平阳秘”的另一理解。这一组药,也让笔者联想到以下几点:(1)麻杏石甘汤的“寒包火”证,麻黄石膏寒热并用;(2)小柴胡汤证的半表半里,寒热往来,更是柴胡黄芩甘草半夏人参生姜大枣共用共制,其用亦广,其效亦神;(3)太阳少阳合并病的柴桂各半汤证,少阳阳明合并病的大柴胡汤证,三阳合病的柴葛解肌汤证,表里同病的防风通圣散证等,这些不仅反映了寒热并用、水火共制的实效一致性,也反映了人类不断认识疾病与医药,并不断战胜疾病的艰难探索、抉择与总结的过程———由易到难、由简单到复杂的过程。第2组为清下药,一队通大便,大黄芒硝是也;另一队利小便,滑石是也。上两组极合“开鬼门,洁净府,去宛陈莝”[4]之意,即给邪以出路,无非发汗、利小便、通大便。第3组为调补气血药,当归川芎白芍。这一组药让笔者想到人参败毒散、麻黄附子细辛汤、加减葳蕤汤等。即只要辨证准确,即可随症加减,气虚者益气,人参太子参党参西洋参(气阴两虚)者是也;阳虚者扶阳,附子细辛桂枝者是也;阴虚者滋阴,玉竹、沙参麦冬、生地黄白芍者是也(白芍也可敛阴,防汗出过多),扶正祛邪、攻补兼施也是临床的常用思路。第4组为佐使药,桔梗载药上承,且宣肺利痰;甘草调和众药,止咳化痰,清热解毒白术甘草,益脾胃,护中土,以免克伐之气侵害,同时扶后天气血生化之源,以益正气;若素体脾虚,加四君子、六君子。总之,本方临床运用应根据具体情况,加以权变,常人外感也可去扶正药,如白术当归等;如无憎寒症状,可去麻黄等;热不甚,可去石膏等;便不秘,去芒硝大黄。另外,也要具体问题具体分析,因人因地因时地灵活化裁。
 
《素问·六元正纪大论》曰:“有故无陨,亦无陨也。”不仅指导孕产妇用药,更不失为临床各科大胆用药的黄金原则,有是证,用是药,也是辨证施治的活的灵魂。临床不必照抄照搬现存的古方,要具体问题具体分析,“大医无方”。但是,当用经方还用经方,经方久经考验,自有其伟大的生命力。自组方在经方、时方的基础上,一人一病一方,也有其科学性、灵活性、实效性。
 
防风通圣贯名,笔者认为其义有二:一是强调防风为“君”,为名,含“风为百病之长”之意,也含治未病,即预防为主的思想,是故临床也有“有病无病,防风通圣”之说。二是通圣,隐含通达圣人之理的意思,实为谦辞,意为与张仲景圣人之理一脉相承。
 
以上,笔者也想到方与药的辩证关系。世上本无方,仅有药,只是因为药组(即方)的科学性、合理性、实效性,用得多了,用得好了,便有了时方,时方久了,更成了经方。也即古时的经方是对当时优秀时方的总结概括,仲景之书总结前人成就,首创六经之论:太阳经方证、少阳经方证、阳明经方证,继而太阳少阳合证、少阳阳明合证,更有了后来《伤寒六书》三阳合病的柴葛解肌汤证,温病学派的“伤温”而非“伤寒”……不断推陈出新,继往开来。古人以优秀时方传之于吾辈谓之经方,吾辈应以经方为指导,创新更多新的经方。下举一病例。
 
患者,女,72岁,2018年10月15日来诊。业已多方求医,寇服西药、肌内注射、静脉滴注10余日,后又服中药近半个月未愈。时肺脉浮紧,沉取弱,脾脉弦紧,命门脉沉弱小,心脉沉细小微涩,肝脉弦涩紧,肾脉略细;舌质略红,胖大象,前苔少,后苔白厚,舌底瘀象著;主症为头面诸窍发干发火,背冷,疲困,身烦痛,偶咳,有白痰,偶间黄痰。诊为凉燥型外感,亦虚人外感;病机为正气不足,外感凉燥,肺气不宣,肺阴失润。治以扶正祛邪。方出如下:荆芥10g,防风10g,桂枝10g,白芍10g,苦杏仁10g,紫苏叶10g,党参片10g,云苓10g,甘草片10g,川芎15g,羌活10g,独活10g,柴胡10g,前胡10g,枳壳10g,桔梗10g,薄荷10g(后下),麦冬10g,生地黄10g,元参10g,玉竹10g,陈皮10g,清半夏7g,丹参30g,白术10g,酒黄芩10g,生姜3片,大枣3枚,3剂,水煎服。药后诸症全消。药虽庞杂,但也不外寒热并用,扶正祛邪,效仿防风通圣的用药框架,所以能效如桴鼓。
 
临床还有1个代表方,为治疗脾胃病的医家所钟爱,即半夏泻心汤。其为治疗寒热互结心下痞证而设。组方中,寒药有黄芩黄连甘草,热药有半夏干姜人参大枣,更是将寒热并用作了直白的发挥。仲景先师在《伤寒杂病论》中还衍生出生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤,合称五泻心汤。寒热并用加辨证施治。笔者再举1例,以资临床。
 
患者,男,53岁,2019年4月20日来诊。胃胀严重,1日1餐,多吃即胀,牙痛,牙龈肿,便秘,已服人工牛黄甲硝唑片、阿莫西林1周余。素有原发性高血压,服用苯磺酸左旋氨氯地平片,效甚不佳,特来诊治。左脉心脉沉细涩,肝脉细涩略弦,肾脉常,右脉肺脉略细,脾胃滑弦兼涩,命门微沉弱小;舌尖略红,焦黑苔,略胖大,舌底可见迂曲象。诊为胃痞;病机为虚热互结,寒热互结,胃火偏炽,肺胃阴亏,血行不畅。治以清热补虚,滋阴泻火,兼利血脉。方出如下:清半夏10g,黄芩片12g,黄连片7g,甘草片10g,干姜4g,党参片10g,丹参30g,元参10g,夏枯草15g,败酱草15g,麦冬10g,花粉10g,瓜蒌15g,连翘15g,石膏30g(先煎),知母10g,怀牛膝10g,大枣2枚,6剂,水煎服。药后牙痛已愈,胃脘部胀满感显著减轻,大便正常,遵原方意,加减续服12剂,痊愈而终。所用方中不仅遵循了泻心汤义,而且合并玉女煎,加大清热泻火之力,加夏枯草、败酱草、连翘以清热、平肝、解毒,加元参、麦冬、花粉以养阴清热,丹参活血凉血,故能效如桴鼓。
 
此外,还有1个经方,即乌梅丸。此方虽为上热下寒的蛔厥证而设,但常为厥阴经证寒热错杂的杂证而用,备受临床医家喜爱。其中热药有细辛桂枝人参附子、花椒、干姜当归,寒药有黄连黄柏,最有特色的为乌梅,其能合他药敛肝息风,生津润燥,对多种复杂“怪症”起效,故以为君。原因是寒热加之伤津,故动肝动风,风性善行而数变,恰合乌梅敛肝息风,亦制风之燥性而生津,故而起效。这提示,临床不仅可以辨证施治,寒热并用,还可以针对寒热的后续症状及并发症,采用风则息之、虚则补之等行之有效的方法,不拘泥,不保守,常创新。分享病案1则,以资临床。
 
患者,男,38岁,2019年6月21日来诊。躺卧安静之时,常常耳鸣,时大如“轰轰”,时小如“吱吱”(西医诊为颈静脉血管球高位);左背侧、膝关节至小腿外侧疼痛,左踝麻木;小便“漂油花”,偶混浊(西医诊为慢性前列腺炎);常头晕,多梦,眠差;腰背偶痛;左鼻腔时有不通,夜间甚,时有鼻出血;偶有咽痛、牙痛;双髋关节处发凉;痔疮不著;胃偶不舒;手足心烧,夜间甚;偶有胸骨后不舒。左脉心脉沉小细,肝沉细涩略弦,肾略沉弱小;右脉肺脉沉弱细小近伏小,脾脉沉细涩小,命门脉略沉弱小。舌质红,前苔中心偏少,后苔白厚黄染,略有齿痕,两侧及舌底可见虚火致瘀象著,瘀丝著,质薄。诊为耳鸣;病机为阴虚火旺,虚风内动,上扰清窍,上热下寒,寒热错杂。治以滋阴降火,敛肝息风,平调寒热。出方如下:乌梅30g,细辛1g,桂枝10g,肉桂4g,木瓜15g,红参10g,当归15g,干姜10g,黄连片2g,白芍15g,天门冬10g,元参10g,甘草片10g,怀牛膝15g,阿胶30g(烊化兑服),熟地黄10g,麦冬15g,龟板30g(先煎),鳖甲30g(先煎),牡蛎30g(先煎),五味子10g,白术10g,黄芪20g,云苓10g,远志10g,酸枣仁10g,菖蒲10g,桂圆肉3g,陈皮10g,川芎10g,生地黄10g,天麻10g,山萸肉10g,山药10g,泽泻10g,丹皮10g,龙骨30g(先煎),大枣3枚。遵此方义,先后调理15剂渐愈。此方配伍复杂,但仍遵“乌梅丸”义,乌梅人参干姜黄连的组方仍在,又合大定风珠、归脾汤、六味地黄汤,在病机及治疗上均不矛盾,而且相辅相成,相得益彰,故而“怪病”可除,久病可愈。
 
总之,这样“磅礴”看似“矛盾”的用兵排阵,用药组方大胆而灵活地寒热并用,水火共制,攻补兼施,也在更高层次阐发与应用了辨证施治与整体观念。
 
此文力图抛砖引玉,发掘中医之理,不妥之处,还望斧正!
 
参考文献
[1]刘完素.黄帝素问宣明论方金[M].宋乃光,校注.北京:中国中医药出版社,2007.
[2]王泰林.王旭高医书六种[M].上海:上海科学技术出版社,1965.
[3] 彭志强.寒热错杂型感冒[J].医学与法学,2012,4(3):117.
[4]张玉平.黄帝内经[M].北京:大众文艺出版社,2010.
 
来源:中国民间疗法 作者:彭志强
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