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热结膀胱证治

读经典,做临床。本人在理解张仲景原文的基础上,结合临床实践对《伤寒论》中热结膀胱的证治体会如下。
 
热结膀胱释义
 
“热结膀胱”出自《伤寒论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。” 提示桃核承气汤证的病因是太阳病不解,下移膀胱,病位在少腹,主证是其人如狂,少腹急结,主要病机是热结膀胱。
 
伤寒论》第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。” 提示抵挡汤证的病因是太阳随经,瘀热在里,病位在下焦、少腹,主症是其人发狂、少腹当硬满、小便自利,病机是热在下焦、瘀热在里。
 
伤寒论》中的膀胱与现代医学的膀胱含义不同。《伤寒论》中的膀胱有下焦和少腹之意,如《伤寒论》第340条曰:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。”此处的膀胱关元泛指少腹部。所以,热结膀胱即热结下焦、少腹。
 
膀胱之热常与湿瘀互结
 
临床热结膀胱常见的是湿热下注证、湿热瘀互结证,如妇科感染、下消化道感染、前列腺增生、泌尿系疾病、痔疮等病因是湿热下注、下焦瘀滞,病机常是湿热互结或湿热瘀互结。经方治疗热结膀胱如下:
 
猪苓汤证
 
猪苓汤由“猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两”组成。《本经》曰:(猪苓)“利水道”;(茯苓)“利小便”;(滑石)“利小便”。泽泻主治小便不利冒眩;阿胶主治诸血证。  
 
猪苓汤的方证为小便不利兼血证,病机为湿热下注膀胱,灼伤下焦血络或手术损伤血络,故见小便不利兼血证。
 
桂枝茯苓丸证
 
桂枝茯苓丸由“桂枝茯苓、牡丹(去心)、芍药桃仁(去皮尖,熬)各等份”组成。桂枝通血脉中寒滞,茯苓利水,桃仁除瘀血,赤芍除血痹,丹皮通血脉中热结。张仲景原方五药剂量等分,桂枝性温,茯苓桃仁性平,赤芍丹皮性寒,寒温并用,从临床实践看其性偏凉,所以治疗瘀热在里非常合拍。桂枝茯苓丸的方证是针对以瘀热为核心的瘀血诸证。
 
桃核承气汤证
 
桃核承气汤由“桃仁五十个(去皮尖),大黄四两,桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),芒硝二两”组成。《伤寒论》第106条明确告知桃核承气汤证病机是瘀热结于膀胱。桃核承气汤证主证为其人如狂,少腹急结。
 
以上诸方证在热结膀胱的临床中比较常用。另外,葛根芩连汤证、白头翁汤证、大黄丹皮汤证、薏苡附子败酱汤证、抵挡汤证等可辨证治疗热结膀胱。
 
前列腺切除术后出血案
 
马某,男,76岁。因前列腺术后2月余小便不畅、血尿1周,于2016年7月18日来诊。
 
患者自述2个月前因排尿不畅行前列腺手术,手术顺利。术后排尿通畅。7月10日起自觉下腹胀满,排尿不畅,尿痛,一天排尿10余次,可见尿中有小血块。大便两日未解,干结难解。大小便不畅,坐卧不安。下腹压痛肌紧张。B超检查不能憋尿,尿检肉眼血尿。舌质淡红,舌苔黄腻,脉弦细。嘱其住院治疗,患者拒绝。
 
此乃下焦湿热兼瘀血出血证。排尿不畅、尿痛、尿频、尿中有小血块、舌苔黄腻为猪苓汤证;大便干结难解、下腹胀满、下腹压痛肌紧张、坐立不安为桃核承气汤证。故选用猪苓汤合桃核承气汤加减。
 
处方:猪苓、茯苓、泽泻、滑石(包)、生地黄桃仁各15克,阿胶珠、制大黄各12克,土茯苓15克,白茅根30克,桂枝、生甘草各9克。3剂。
 
7月21日复诊。患者服完第1剂解出血块及尿液,大便通畅,下腹胀痛明显减轻,小便还有轻热痛、急迫感,无肉眼血尿。舌质淡红,舌苔黄腻。脉象沉细。处方:上方改桃仁9克、制大黄9克,5剂。
 
7月27日复诊。患者大便1天1~2次,成形。小便刺痛感好转,夜尿每晚1~2次,排尿速度慢无力,小便黄。舌质淡红,舌苔薄腻,脉象沉细。处方:上方改桃仁、制大黄桂枝为6克,7剂。   
 
8月7日患者来配高血压冠心病药物,患者病情稳定,大小便均正常。(方宏图)

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