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麻杏石甘汤辨治小儿发热

麻杏石甘汤源出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,张仲景立此方辨治太阳中风变证。麻杏石甘汤配伍精当,疗效卓著,历代医家喜用此方辨治表寒里热之流行性感冒气管炎肺炎等疾病。
 
伤寒论》第63条曰:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 黄元御解之:“汗后表寒未解,郁其肺气,热蒸皮毛,窍开而不能透泄,故汗出而喘。表得汗泄,故外无大热。”意即本有太阳表证者,当用桂枝汤发汗以解之,这是正法。若患者见汗出而咳喘,身有发热,但非阳明里实之大热,此虽亦太阳表证未罢,而表邪传经入里而兼存热象,已不能纯用桂枝汤矣,当须表里同解,方予麻杏石甘汤治之。
 
伤寒论》第162条曰:“下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”黄元御亦解之:“下后表寒未解,郁其肺气,蒸发皮毛”之表里同病。意即本太阳中风之证,而被前医以下法误治后,表证未解而热陷于里,患者见表里并病,故知非桂枝汤能解之,宜与表里双解法,麻杏石甘汤治之。
 
麻杏石甘汤临证要点:汗出而喘,身热而非大热。方药煎煮法如下:麻黄四两,杏仁五十枚,甘草二两,石膏半斤,碎,绵裹。上四味,以水七升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
 
麻杏石甘汤中“麻黄发表,杏仁降逆,石膏清金,甘草培土,则表里得解。”可谓配伍精当,疗效卓著。笔者临床上喜用麻杏石甘汤辨治小儿发热,疗效显著,下列医案一则,与诸君共飨。
 
典型病案
 
陈某,男,6岁,2019年11月28日来诊。
 
主诉:发热咳嗽3天。3天前因天气由热骤寒,添衣不备,遂感寒而发,初起恶寒、鼻塞见清涕,颈项僵痛,发低热,前至诊所予“静滴加口服西药”(不详)及自服用“小柴胡颗粒”治疗,上症未见好转,遂来我院就诊。
 
刻见:发热,热势起伏37.8℃~38.8℃,咳嗽气粗,痰黏色黄,咽痛,汗少,纳不思,寐难安,二便调,唇舌紫红,苔厚腻微黄,脉浮而稍数。因平素纳食不振而形质瘦削。本次感受风寒之邪,未得解表,郁而化热,当先解表清里,方予麻杏石甘汤加味:麻黄6g,杏仁8g,生石膏20g(另包),甘草6g,神曲8g,莱菔子8g,鱼腥草10g。3服,每日1服,水煎分隔2~3小时温服1次。
 
嘱:饮食清淡易消化之品,适当饮水与防寒保暖。
 
2019年12月1日二诊:服上药2服后即发热已解,尽3服后体温恢复如常,呼吸平顺,时见咳嗽,伴少许痰,汗少,纳食不佳,唇舌红,苔腻微黄,脉稍浮。思表里疏解,热势已去,唯留咳嗽伴痰、纳食不佳,为免闭门留寇及顾护肺脾之气,守麻杏石甘汤加减,石膏减量,麻黄改炙麻黄,加麦芽、神曲、莱菔子、茯苓白术、山药、陈皮沙参。本次处方如下:炙麻黄5g,杏仁8g,生石膏15g,甘草6g,神曲8g,麦芽8g,莱菔子8g,茯苓8g,白术8g,山药10g,陈皮4g,沙参8g。3服,每日1服,水煎分三餐后温服。
 
2019年12月5日三诊:诸症好转,乃思益肺护脾,气血化源而泽其脏腑形气。方予三仙四君汤加减:焦神曲8g,焦山楂8g,焦麦芽8g,莱菔子8g,党参6g,白术8g,茯苓8g,甘草6g,黄芪10g,陈皮4g,沙参8g,法半夏6g。7服,每日1服,水煎分三餐后温服。
 
按:患者正处于肺脾本不足、寒温难自调的阶段,如食饮顾护不当,其形质瘦弱难充,常易受六淫邪气感侵。又因小儿乃“纯阳”之体,阳气旺盛。该患者初起因外感风寒而致症见恶寒、鼻塞见清涕、颈项僵痛、低热,过程中服药治疗不当,风寒郁于肺之皮毛,蒸而发热,出现发热,热势缠绵,咽痛,咳嗽气粗,汗少出,唇舌红,苔厚腻微黄,为表寒里热之证,故初诊予麻杏石甘汤加味3剂而热去、咳减。二诊为免闭门留寇之患,守方清解,兼加顾护肺脾之品,以调纳食。三诊外邪全祛,乃可辨质用药,尤思补肺脾,健运中州而泽其脏腑形气也。(江志雄)
 

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