张杰, 全国第三批、第五批老中医学术经验继承工作指导老师, 国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师, 国家级名中医, 安徽省国医名师, 安徽省中医药学会常务理事。张氏幼承师训, 学验俱丰, 从事中医教学、科研、临床50余年, 专攻中医内科杂病, 临床善从经方加减, 不囿成见, 多有发挥。笔者有幸随侍左右, 兹就其经方治疗疑难杂症学术经验介绍如下, 以飨同道。
患者某, 女, 39岁。2017年3月8日初诊。2016年9月23日肠镜提示:慢性结肠炎。刻下眩晕, 精神不振, 腹中冷, 有肠鸣声, 腹胀, 泛酸, 月经量少, 伴痛经, 大便时干时稀, 带黏冻。舌红, 苔白腻, 脉细弦。西医诊断:慢性结肠炎。中医诊断:痢疾。证属脾肾虚弱, 湿热中阻。治以温中补虚, 清热燥湿, 调和气血。拟方:乌梅20g, 细辛3g, 桂枝20g, 花椒6g, 干姜20g, 炮附子 (先煎) 15g, 当归15g, 党参20g, 炒川连10g, 黄柏15g, 生黄芪20g, 浙贝母15g, 苦参10g, 炒吴茱萸5g, 炒白芍20g, 葛根30g, 炒白术、炒苍术各15g, 广木香10g。7剂, 日1剂, 水煎分服。
二诊 (2017年3月15日) :大便已成形, 但仍有腹胀泛酸, 前方加草蔻10g。14剂, 服法同前。
三诊 (2017年3月29日) :前方效著, 原方巩固, 加益母草15g。继服14剂。
按:慢性结肠炎是一种原因未明、与自身免疫有关的直肠和结肠慢性炎症性疾病, 病情缠绵难愈, 反复发作, 甚至经年不愈[1]。本病属于中医学“泄泻”“肠澼”“肠风”“痢疾”范畴, 《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者, 身重, 善饥, 肉痿, 足不收, 行善瘛, 脚下痛, 虚则腹满肠鸣, 飧泄, 食不化”。患者年近四十, 阴气自半, 脾胃虚弱, 运化不及, 水饮内停, 而致眩晕, 精神不振, 月经量少, 伴痛经。腹中冷, 有肠鸣声, 苔白腻皆为脾阳不足, 失于温煦之候。水湿停滞, 蕴而化热, 湿热中阻, 气机不畅, 故泛酸, 腹胀, 大便时干时稀。本病虚实夹杂、寒热错杂, 若单治热则寒势稽留, 单治寒则热势鸠张, 治疗上当寒热并用, 攻补兼施。
《伤寒论》第338条曰:“蚘厥者, 其人当吐蚘……又烦者, 蚘闻食臭出, 其人当自吐蚘。蚘厥者, 乌梅丸主之。又主久利”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰:“妊娠, 小便难, 饮食如故, 当归贝母苦参丸主之”。张杰根据乌梅丸“主久利”的特点, 认为本方符合慢性结肠炎的病机, 再合当归贝母苦参丸以养血开郁, 清热除湿。方中以乌梅为主药, 酸敛收涩, 佐以细辛、桂枝、花椒、干姜、附子之辛温以阳气, 散寒水;黄连、黄柏苦寒以燥湿泻热坚阴;党参、当归甘温以调脾胃、益气血;当归、浙贝母、苦参养血润燥, 清热利湿;白芍、炒吴茱萸、炒黄连, 取戊己丸之意, 疏肝理气, 止痛止泻;木香、黄连相合, 取香连丸之意, 以奏行气清热利湿之效, 再加葛根、炒白术、炒苍术升脾阳以止泻。
患者某, 女, 40岁。2017年2月28日初诊。胃镜显示:慢性浅表性胃炎 (活动期) 伴胆汁反流, 查Hp (++) 。刻下胃胀隐痛泛酸, 嗳气纳呆, 口苦口干, 脘腹怕凉, 消瘦面黄, 恶心乏力, 大便腹痛即泄, 完谷不化, 里急后重。苔黄厚腻, 脉弦。西医诊断:慢性浅表性胃炎。中医诊断:胃脘痛。证属脾虚肝郁, 寒热错杂。治以补脾柔肝, 寒热同调。拟方:姜半夏15g, 干姜15g, 炒川连10g, 黄芩10g, 党参15g, 炙甘草10g, 白芍20g, 防风10g, 炒白术、炒苍术各15g, 陈皮10g, 广木香10g, 炒吴茱萸6g。7剂, 日1剂, 水煎分服。
四诊 (2017年3月28日) :诸症均有好转, 原方再进14剂后病情向愈。
按:慢性浅表性胃炎是慢性胃炎中最常见的一种类型, 炎症病变比较表浅, 局限在胃黏膜表面一层, 临床症状缺乏特异性, 主要有上腹饱胀或疼痛、嗳气、反酸、食欲减退等[2]。本病属于中医学“胃脘痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴, 《灵枢·小针解》云:“寒温不适, 饮食不节, 而病生于肠胃, 故命曰浊气在中也”。本案患者肝脾失调, 肝气乘脾, 升降不能, 湿热中阻, 可见胃胀隐痛泛酸, 口苦口干, 大便腹痛即泄, 完谷不化, 里急后重等症状。苔黄厚腻, 脉弦亦是肝疏泄太过, 内生湿热之证候。本病日久, 湿热而伤脾阳, 故见嗳气纳呆, 脘腹怕凉, 消瘦面黄。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰:“呕而肠鸣, 心下痞者, 半夏泻心汤主之”。张杰用本方平调寒热, 通畅中焦。方中半夏、干姜温中散寒, 黄芩、黄连泄热开痞, 四药合用, 寒热并用, 辛开苦降, 对幽门螺杆菌有较强抑杀作用;党参、炙甘草甘温益气, 修复胃黏膜屏障;陈皮、白芍、白术、防风并用, 取痛泻要方之意, 补脾柔肝, 祛湿止泻;炒吴茱萸、黄连合用, 取左金丸之意, 清肝泻火, 降逆止呕。
患者某, 女, 39岁。2016年10月16日初诊。B超显示:双侧乳腺小叶增生, 双乳多发低回声结节, 左乳小囊肿, 子宫增大, 子宫前壁浆膜下见一个大小约34mm×26mm包块, 局部回声减弱, 子宫肌瘤。刻下神疲, 精神欠佳, 腹痛隐隐, 伴腹胀, 月经偏多, 服宫瘤清略轻。舌质偏暗, 脉细涩。西医诊断:子宫肌瘤。中医诊断:癥瘕。证属肝脾两虚, 瘀阻胞宫。治以养肝健脾, 活血消癥。拟方:当归15g, 赤白芍各15g, 川芎15g, 茯苓15g, 泽泻15g, 炒白术、炒苍术各15g, 香附15g, 益母草15g, 炮姜15g, 桂枝15g, 桃仁10g, 红花10g, 柴胡10g, 郁金15g, 牡丹皮15g, 菌丝 (入煎) 10g。每日1剂, 水煎服, 连服30剂。
三诊 (2017年1月4日) :B超显示:子宫肌瘤明显缩小 (包块大小为27mm×24mm) , 盆腔少量积液消失。脱发已止, 腹痛消失, 伴有黄褐斑出现。前方加白芷10g, 僵蚕10g。继服30剂。
四诊 (2017年3月8日) :今复查B超显示:未见子宫肌瘤, 宫颈囊肿, 伴盆腔少量积液, 黄褐斑已明显消退, 宜前方继服30剂。
五诊 (2017年4月8日) :前方效著, 原方继服14剂。后随访询问诸症消失, 未见复发。
按:子宫肌瘤由子宫平滑肌增生而成, 是妇科临床常见病和多发病之一, 多无明显症状, 主要临床表现可见月经改变, 不规则阴道出血, 月经量过多, 经期延长或周期缩短, 少数患者腹部扪及肿块, 子宫肌瘤过大时, 出现疼痛或压迫症状[3]。本病归属于中医“癥瘕”“石瘕”“肠覃”等范畴, 《灵枢·水胀》曰:“石瘕生于胞中, 寒气客于子门, 子门闭塞, 气不得通, 恶血当泻不泻, 血不以留止, 日以益大, 状如怀子, 月事不以时下, 皆生于女子, 可导而下”。本案患者气血不足, 失于荣养, 故而神疲, 精神欠佳。冲任失调, 气血瘀滞, 积聚于胞宫, 胞脉阻滞而生积聚, 血失固摄, 则腹痛隐隐, 伴腹胀, 月经紊乱。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人腹中诸疾痛, 当归芍药散主之”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰:“妇人宿有癥病, 经水断……当下其癥, 桂枝茯苓丸主之”。张杰合用两方加减, 方中桂枝温经行气通阳, 赤芍、桃仁、红花、牡丹皮攻瘀而疏达;川芎、当归、白芍动静相伍, 补血而不滞血, 行血而不伤血;并用茯苓、泽泻、苍白术健脾泄水而去湿, 益母草活血行滞, 柴胡、香附、郁金疏肝理气, 与当归、川芎、白芍相配, 取程钟龄益母胜金丹之意。全方疏肝、养血、化瘀、消癥并施, 使得水湿去而血分调, 瘀血去而癥积消。现代药理学研究发现, 两方合用可通过对下丘脑-垂体-卵巢轴功能的调节作用, 降低雌二醇和孕酮的水平, 从而抑制肿瘤生长[4]。
温经汤治疗不孕症
患者某, 女, 34岁。2017年2月19日初诊:不孕症, 输卵管造影:输卵管一侧不通, 卵泡发育不正常。刻下月经期腰酸, 痛经, 经量少, 色黯红, 有血块。畏寒肢冷, 得温则减, 伴胃胀。面色萎黄, 口唇干燥, 神疲乏力, 有黄褐斑。舌淡苔白, 脉弦细。西医诊断:不孕症。中医诊断:久不受胎。证属冲任虚寒, 瘀血阻滞。治以温经散寒, 养血祛瘀。拟方:生黄芪30g, 当归15g, 川芎15g, 党参15g, 桂枝20g, 阿胶珠6g, 牡丹皮10g, 麦冬20g, 姜半夏15g, 炮姜15g, 炒吴茱萸5g, 炙甘草10g, 益母草20g, 菟丝子15g, 淫羊藿20g, 巴戟天15g。14剂。每日1剂, 水煎服。
二诊 (2017年3月5日) :药中病机, 原方巩固21剂。
三诊 (2017年3月26日) :前方效著, 原方继服, 14剂。
五诊 (2017年4月19日) :今日来报喜, 前药未服完, 已怀孕, 停药。
按:男女双方若并无不愿生育的愿望, 同居1年以上, 有正常的性生活且均未采取避孕措施, 仍未能受孕称为不孕症[5]。本病属于中医学“无子”“久不受胎”“子脏闭”范畴。不孕症的病位多涉及肝肾和胞宫, 其病机主要是由于肝郁、肾虚、血瘀、痰凝、湿热等以致不能排卵、摄精成孕[6]。
《素问·上古天真论篇》云:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长;二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。肾阳虚弱, 冲任虚寒挟瘀, 血海不充故见月经量少色黯红, 有血块。腰为肾之府, 命门火衰可见腰酸, 畏寒肢冷等症状。面色萎黄, 神疲乏力, 舌淡苔白, 脉弦细等均是气血亏虚, 肝肾失养之征象。寒凝血瘀, 气血失和, 胞脉受阻, 冲任不通, 不能受孕。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人年五十所, 病下利, 数十日不止, 暮即发热, 少腹里急, 腹满……其证唇口干燥, 故知之。当以温经汤主之”。张杰临床使用温经汤治疗冲任虚寒夹瘀之不孕症, 屡有应验。方中吴茱萸、炮姜 (生姜走而不守, 炮姜守而不走, 炮姜温通之力强于生姜, 更兼有一定止痛之力, 故以炮姜易原方之干姜) 、桂枝以温经散寒;当归、川芎、阿胶珠、牡丹皮以养血行瘀;麦冬、半夏润燥降逆, 散痰消痞;生黄芪、党参补益中气;再加上巴戟天、淫羊藿、熟地黄以填补肾精, 温养冲任;益母草散瘀活血。全方共奏温经养血, 调补冲任, 祛瘀散寒, 以助受孕之功。
患者某, 男, 39岁。2016年6月19日初诊。半年前体检时发现血糖高, 空腹9.07mmol/L, 餐后2h11.23mmol/L, 诊断为2型糖尿病。注射胰岛素控制尚可, 伴继发性胰腺炎、高脂血症。甘油三酯7.60mmol/L, 肌酐152μmol/L。平素嗜食肥甘厚腻, 刻下四肢无力, 口苦口干, 多食多饮, 急躁易怒, 大便半干半稀。苔薄黄腻, 舌红, 脉弦滑。西医诊断:糖尿病。中医诊断:消渴。证属湿热内郁, 气阴两虚夹瘀。治以清热降浊、补气养阴、祛瘀生新。拟方:葛根30g, 炒川连15g, 黄芩15g, 柴胡10g, 枳实10g, 姜半夏15g, 赤芍20g, 决明子15g, 焦大黄10g, 生地黄20g, 炒白术、炒苍术各15g, 泽泻20g, 郁金10g, 黑玄参20g, 麦冬20g。14剂, 日1剂, 水煎服。
二诊 (2016年7月3日) :药中病机, 药后甘油三酯降至6.54mmol/L。前方加黄精10g。继服14剂。
四诊 (2016年7月31日) :前方效著, 肌酐80μmol/L, 甘油三酯6.86mmol/L, 前方加当归20g, 垂盆草20g, 再进14剂。随访血糖、血脂均已稳定。
按:糖尿病是一种常见的、以高血糖为特征的代谢性疾病, 其中以2型糖尿病的发病率最高[7]。胰岛素抵抗是机体对一定量胰岛素的生物反应低于预计正常水平的一种现象, 是2型糖尿病发病的一个主要病理生理学因素[8]。2型糖尿病属于中医“消渴”范畴, 《素问·奇病论篇》云:“夫五味入口……此人必数食甘美而多肥也, 肥者令人内热, 甘者令人中满, 故其气上溢, 转为消渴”。本案患者长期食用膏粱厚味, 中焦气机壅滞, 运化不及, 则见四肢无力。中焦不通而气阻, 气郁则易化火, 口干口苦, 急躁易怒皆为热结在少阳之腑的表现, 然以热在阳明为多, 故见多食多饮, 大便时干时稀。
《伤寒论》第34条曰:“太阳病, 桂枝证, 医反下之, 利遂不止。脉促者, 表未解也。喘而汗出者, 葛根黄芩黄连汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰:“按之心下满痛者, 此为实也, 当下之, 宜大柴胡汤”。张杰经方活用, 方中葛根为阳明经药, 需要重用, 可除阳明内热, 升津润燥;黄芩、黄连可清胃肠湿热, 且葛根与黄连相配可以制约黄连之寒性;柴胡配黄芩和解清热, 以除少阳热结;大黄、枳实泻阳明之邪, 行气消痞, 推陈出新;半夏、生姜和胃降逆, 以治呕逆不止;赤芍、决明子、郁金柔肝缓急止痛, 理气和血;苍白术、泽泻健脾祛湿和中, 在加生地黄、黑玄参、麦冬滋养肺肾之阴。
小结
《伤寒论翼·制方大法第七》云:“仲景制方, 不拘病之命名, 惟求证之切当, 知其机, 得其情, 凡中风伤寒杂病, 宜主某方, 随手拈来, 无不活法, 此谓医不执方也”。张杰长期从事《金匮要略》教学, 对仲景学说钻研数十年, 颇多心得。其认为仲景之方, 用药严谨, 寓意深刻, 是医方之祖, 在治疗疑难杂症中, 只要辨证正确, 常从经方加减, 并经方与经方合用、经方与时方合用, 圆机活法, 取得显著的临床疗效。
参考文献
[2]柯晓, 王清泉.慢性浅表性胃炎中医药疗效评价述评.中医杂志, 2015, 56 (22) :1927-1930
[3]陈宁, 周红光.中医治疗子宫肌瘤的研究进展.中华中医药学刊, 2011, 29 (10) :2321-2323
[5]黄荷凤, 王波, 朱依敏.不孕症发生现状及趋势分析.中国实用妇科与产科杂志, 2013, 29 (9) :688-690
[6]刘燕, 邹小娟, 陈家旭, 等.基于内容分析法的不孕症中医证候文献研究.中华中医药杂志, 2015, 30 (7) :2345-2348
[7]偶晨, 景欣悦, 卢圣锋, 等.针刺治疗2型糖尿病研究进展.南京中医药大学学报, 2015, 31 (1) :97-99
[8]郑姜钦, 马坤, 吕绍光.2型糖尿病中医辨证与胰岛素抵抗的关系.中华中医药杂志, 2010, 25 (8) :1318-1320
来源：中华中医药杂志 作者：洪靖 姜瀚 张芸旗 张杰