近年来, 中国心血管病患病率处于持续上升阶段, 其中室性早搏 (premature ventricular contraction, PVC) 已成为多发病、常见病。据《中国心血管报告2014》报道, 全国22家省级医院心内科住院的患者中, 心律失常占26.8%, 其中室性早搏占11.6%[1]。国外多项研究表明, 患有PVC的人群在随访10~12年后病死率较未患PVC者高出1倍以上[2,3]。PVC是心血管事件的相关因素, 且频发的PVC可降低心功能, 而对PVC的治疗与控制能够明显改善或逆转心功能的损害[4]。室性早搏属于中医“心悸”“脉结代”范畴, 中医治疗PVC具有一定的优势和特色[5,6]。
阴阳两虚是PVC的核心病机之一
心悸的病机在《黄帝内经》中早有论述, 《素问·平人气象论篇》说:“胃之大络, 名曰虚里, 贯膈络肺, 出于左乳下, 其动应衣, 脉宗气也……乳之下其动应衣, 宗气泄也”。心主血脉的功能由宗气支持, 宗气生成于胃, 通过胃之大络“虚里”转输至左乳下。左乳下跳动剧烈, 甚则衣衫起伏, 其人自觉心中悸动不能自已, 这是虚损病证, 宗气泄的表现。笔者认为, 宗气泄由阴虚劳怯引起, 常发展为阴阳两虚。一篇针对中医治疗心悸文献的证素研究[7], 提取了心悸的11种证素共368个, 其中排在前3位的是气虚、阴虚和阳虚, 血虚排在第7位, 证明心悸的病因病机以虚损为主, 其中阴虚与阳虚占有核心地位。而气虚常发展为阳虚, 血虚常发展为阴虚, 无论何种虚损, 日久阴阳互损, 或以阴虚为主, 或以阳虚为主, 必发展为阴阳两虚。明代医家张景岳认为“宗气泄”由真阴不足引起, 其著作《类经·脉分四时无脉曰死》说:“然经言宗气之泄, 而余谓真阴之虚……今胃气传之肺, 而肾虚不能纳, 故宗气泄于上, 则肾水竭于下……故凡欲纳气归原者, 惟有补阴以配阳一法”。笔者亦赞同心悸起于真阴不足之说, 据临床观察心悸病因多源于阴气耗伤, 然而阴虚日久, 阳气不能通达, 常常兼有阳虚的病机。
笔者根据对中医经典理论的探讨及多年临床经验, 认为阴阳两虚是心悸、脉结代的核心病机之一。青年人自逞体健, 不按时作息, 长期熬夜, 以致营血暗耗, 或工作繁重, 思虑过度, 劳伤心神, 久则伤阴。亦有年老、久病之人, 虚损连年, 阴液自竭。心中阴液不足, 久则损伤阳气, 心阳亦不振, 阴阳互损, 以致心君不能自主, 气血流行失度, 见图1。如唐容川所说:“无阳以宣其气, 更无阴以养其心, 此脉结代、心动悸所由来也”。
图1 PVC的中医病机
滋阴通阳复脉法治疗PVC
滋阴通阳复脉法源自《伤寒论》, 其“辨太阳病脉证并治下”篇说:“伤寒, 脉结代, 心动悸, 炙甘草汤主之”。脉结即为“时一止复来”, 即一次跳动后, 暂停一次心搏的时间, 其后脉搏节律如前, 这与PVC过早搏动之后出现的完全性代偿间歇的症状相一致。脉结代后出现心动悸, 即自觉心脏跳动, 心前区有撞击感, 这与PVC过后的心搏增强产生的症状相一致。《千金翼方·五脏气虚门》说:“复脉汤, 主虚劳不足, 汗出而闷, 脉结心悸, 行动如常, 不出百日危急者, 二十一日死方……仲景名炙甘草汤”。“脉结心悸, 行动如常”即心功能未受影响的脉律不齐, 由虚劳而来, 炙甘草汤能复其脉律。钱天来《伤寒溯源集·伤寒证治第二》说:“伤寒见结代之脉, 则知真气已虚, 经血枯涩矣……此阴阳并虚, 法当气血兼补”。脉结代, 心动悸, 即为阴血枯竭、阳气衰微之表现, 阴血枯竭则不能濡养心君, 阳气衰微则无力推动血行, 其人除脉结代心动悸外, 亦并见胸闷头晕, 神疲乏力, 夜寐梦扰, 虚羸少气, 畏风恶寒, 烘热汗出, 心烦口干, 舌光少苔, 或苔薄黄, 脉细弱等阴阳两虚之证, 须以滋阴通阳复脉为法, 大补阴液以滋其血脉, 益气通阳以行其气血。
炙甘草汤为滋阴通阳复脉法之鼻祖。滋阴者, 用生地黄一斤、阿胶二两、麦冬半升、大枣三十枚。若按汉代一两相当于13.92g计算, 生地黄一斤, 折合现代重量约222.72g[8], 可谓峻补真阴。生地黄味甘寒, 能滋阴、补血、凉血、宣血, 清阴虚所生虚热, 宣血虚所生郁滞, 佐以麦冬、阿胶、大枣, 行滋阴补血之功。通阳者, 用桂枝三两、生姜三两、人参二两。桂枝辛甘升浮, 《神农本草经·卷上》说“菌桂”为“诸药先娉通使”, 能温通经脉、宣通阳气。生姜辛温, 为“行经之要品、发表之良药”。人参大补元气, 使中气充实。《长沙药解·卷一》云:“中气者, 经络之根本, 经络者, 中气之枝叶, 根本既茂, 枝叶自荣”。人参补中气以充经络, 使经络繁荣, 阳气通行。复脉者, 用炙甘草四两。炙甘草补中益气, 坐镇中州, 为复脉要药, 也是炙甘草汤方名由来。《黄帝内经》言“乳之下其动应衣, 宗气泄也”, 炙甘草填虚馁之宗气, 一举复脉。
图2 滋阴通阳复脉法治疗PVC
笔者应用滋阴通阳复脉法治疗PVC, 以炙甘草汤为主方, 药量遵循仲景所制比例, 常用剂量为:炙甘草18~60g, 生姜9~15g, 党参6~10g, 生地黄30~90g, 桂枝6~10g, 肉桂1~5g, 阿胶珠6~10g, 麦冬12~20g, 火麻仁3~6g, 大枣12~20g。此方配伍精当, 药物比例当遵仲景原法, 不宜擅自加减用量, 否则难奏复脉之功, 如国医大师李士懋所说, 阴药量重而浓煎, 得以于仓促之际复脉之不足, 阳药则小其调制, 使微阳以动, 寓补于宣之中, 假使剂量失序, 君臣混位, 阳药多而阴药少, 则滋润之力不足, 而燥烈之品有余, 必难为养心定悸之任, 更奢谈复脉之功[9]。将滋阴通阳复脉法灵活运用于临床实践, 应根据实际情况进行加减。PVC患者常伴有失眠、惊惕不安的症状, 笔者常加入茯苓以安神定悸。笔者曾对汉以降著名医家治疗心悸的古方用药规律基于关联规则、熵聚类进行统计分析, 挖掘得出茯苓为古方治疗心悸的常用单药之一。室性早搏常伴发于冠心病患者, 兼见口唇色暗, 胸腹刺痛的症状, 针对其阴虚血瘀的病机, 笔者常加入少量丹参以凉血活血, 化瘀通络。笔者对国家专利数据库治疗心律失常的中药进行数据挖掘研究, 得出丹参为仅次于甘草的高频用药, 常与麦冬、五味子、当归等养阴补血药物配伍以滋阴活血。
笔者在临床上还常常根据实际情况应用对药、角药进行加减, 也能够取得良好的临床疗效。笔者常用的对药有:龙骨与牡蛎:龙骨甘、涩, 微寒, 平肝潜阳, 镇惊安神。《本草纲目·鳞部》谓其“气入丈夫肾脏中……能收敛浮越之正气”。牡蛎咸, 微寒, 黄元御言其“敛心神而止惊”。医圣张仲景于《伤寒论》中常用生龙骨、煅牡蛎治“惊狂、卧起不安”、“胸满烦惊”等惊狂之证, 临床上如见心悸易受惊吓, 可生龙骨与煅牡蛎合用以收敛浮越之阳气, 镇惊安神。远志与茯苓:远志味苦性温, 归心肾经。《本草经集注·草木上品》说远志能“定心气, 止惊悸”。茯苓味甘、平, 《神农本草经·卷上》谓其主“恐悸”“久服安魂养神”。茯苓、远志皆为《神农本草经》上品药, 多服久服不伤人。孙思邈《备急千金要方·用药》说“远志:得茯苓、冬葵子、龙骨良”。远志、茯苓合用, 可降心肺之气, 生脾肾之气, 使阴阳相滋, 心神得安。人参与当归:人参味甘寒, 《神农本草经·卷上》谓其:“补五脏, 安精神, 定魂魄, 止惊悸。”人参大补元阳之气, 阳生则阴复, 与补血之当归同用, 更增滋阴养血之功, 使阴阳俱补, 气血俱生。笔者常用的角药有:麦冬、当归合五味子:麦门冬甘寒, 清心火、益胃津、除肺热, 《神农本草经·卷上》言其主“羸瘦短气”。五味子酸温, 入肺肾二经, 滋肾水之不足, 《神农本草经·卷中》亦言其主“劳伤羸受, 补不足”。当归甘、辛, 温, 补血活血, 为滋补要药。肺为相傅之官, 协助心君共奏行血之功, 心病亦常累及肺, 且肺为娇脏, 喜润恶燥, 心阴不足常致肺生虚热, 肃降失司, 更增胸闷、喘证, 麦冬、五味子、当归三者合用, 宁心清肺, 助肾纳气, 心、肺、肾三脏同调, 心悸得安。丹参、酸枣仁合远志:丹参苦寒, 凉血活血, 又补血安神。酸枣仁甘平, 养心安神, 有镇惊之功。远志苦温, 交通心肾, 益智安神。三药合用, 祛瘀安神之力倍增。
PVC属于中医“心悸”的范畴, 熬夜、思虑过度、年老久病等病因损伤心中真阴, 阴损及阳, 则发为心悸, 阴阳两虚是心悸的核心病机之一。应用“滋阴通阳复脉法”灵活加减, 可以在PVC的临床治疗中取得良好的疗效。具体用法以炙甘草汤为主方, 遵循《伤寒论》原方的药物比例, 并根据实际情况加减:单药可加茯苓、丹参;对药可加龙骨与牡蛎、远志与茯苓、人参与当归;角药可加麦冬当归合五味子、丹参酸枣仁合远志。
参考文献
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[6] Wang X, Hu D, Dang S, et al.Effects of traditional Chinese medicine Shensong Yangxin Capsules on heart rhythm and function in congestive heart failure patients with frequent ventricular premature complexes:A randomized, double-blind, multicenter clinical trial.Chin Med J (Engl) , 2017, 130 (14) :1639-1647
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[9]李轶璠, 刘签兴, 赵永辰.国医大师李士懋治疗心系疾病用药心法.中华中医药杂志, 2017, 32 (9) :4022-4024
来源：中华中医药杂志 作者：张雨晴 何庆勇