复杂性肛瘘治疗的临床思路探讨
复杂性肛瘘具有易复发、病情反复的特点，患者常痛苦不堪，本文通过研究、分析、比较近现代复杂性肛瘘的治疗方式，并结合前期临床试验，指出“隧道式切除———最小化挂线术”治疗复杂性肛瘘的优缺点，以期为临床提供一种中西医结合治疗复杂性肛瘘的新思路。
1 复杂性肛瘘的概念、诊断及机制研究
肛管、直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，也称为肛瘘。其临床特点为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒[1]。根据瘘管与肛门括约肌的关系（Parks分类），该病分为括约肌间、经括约肌、括约肌上及括约肌外肛瘘[2]。2011年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》指出，从保护肛门括约肌功能出发，将术后可能引起肛门括约肌功能丧失的肛瘘均归于复杂性肛瘘，包括瘘管走行达外括约肌30.0%～50.0%（高位括约肌间、括约肌上方及外方）、女性前侧瘘管、复发性瘘管、伴有肛门失禁、局部放疗后肛瘘、克罗恩病肛瘘、多个瘘管的肛瘘[3]。
复杂性肛瘘不是单一的瘘管，其瘘道口与瘘管分支较多，且位置深，涉及范围较广，临床通过单纯指诊或肛门镜检查，难以诊断[4]。明确内口位置、瘘管走行、数量及其与括约肌关系等是术前诊断要点，若未能准确诊断，则治疗时可能遗漏内口，导致肛瘘反复发作[5]。因此术前选取合理有效的诊断方式是必要的。磁共振成像（MRI）、直肠腔内超声（EAUS）被证实均可显示病灶状况，提升疾病诊断率，为疾病治疗打下基础[6]。
目前，肛腺感染学说是肛瘘发病的主要学说之一，肛瘘的形成、反复发作、难以愈合与肛腺的感染和内口的存在有较大相关性。从肛管解剖学特征分析，肛瘘内口一般位于肛管静息压力最高处，由于较高的肛管静息压，肠腔内粪便、分泌物及细菌等物质极易进入周围组织，从而使瘘管长期受到刺激而不能愈合[7,8]。因此，肛瘘的治疗目的是在尽可能保留功能的前提下，消除肛瘘内口和上皮化的瘘管。具体术式则要在权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊后决定[9]。
2 主流的保留括约肌的手术方式
2.1 保留括约肌挂线法和瘘管旷置术
传统挂线疗法治疗肛瘘时利用皮筋以发挥“引流-标志-异物刺激-慢性切割”作用，达到括约肌被慢性切割、不至于回缩，肉芽组织填充固定组织的状态，从而避免发生肛门失禁，临床治愈率高。党红民等[10]在探针尾部系一橡皮筋，自瘘管外口探入，食指入肛门引导其从内口拉出，沿探针切开皮肤，拉紧橡皮筋并结扎固定，通过该法治愈复杂性肛瘘30例。随着现代医疗技术的发展，考虑单纯挂线法在治疗复杂性肛瘘方面存在创面大、瘢痕重、创面愈合时间长、肛门功能受损较为明显等不足，医者们在传统挂线术的基础上做了不同程度的改良。徐文龙等[11]切开内口远端的内括约肌，搔刮、清除内口坏死组织并扩大外口，使引流通畅，在内口与外口间的瘘管置入橡皮筋以松弛挂线，每日0.9%氯化钠注射液冲洗瘘管，至皮筋难以转动时拆除，然后加压包扎创面。虽然术后患者住院时间、切口愈合所需时间长于切割挂线术，但患者术后舒适度、肛门功能的优势明显。此术式术中对内口与原发感染灶坏死组织的清除，有效减少了污染物对肛周脂肪组织间隙的感染；同时切断了部分内括约肌，使内口处肛管静息压力降低，减小了感染性物质因高压而进入周围组织间隙的可能性，促进了创面愈合，提高了手术成功率。国外研究者通过该手术方式治疗复杂性肛瘘，结果无1例复发，肛门功能轻度损伤的患者只占5%[12,13]。国内研究也证实，保留括约肌挂线术治疗高位肛瘘疗效满意，在保留肛门功能方面也胜过传统切开挂线术[14]。王琛等[15]采用“拖线法”治疗肛瘘，将掺有祛腐药物的丝线贯穿于瘘管中，反复拖拉，使药物充分作用，从而使脓腐引流通畅，达到治疗肛瘘并有效保护肛周功能的目的。
瘘管旷置术在术中主要选取支管以旷置，既能彻底清创，使创口引流通畅，又能有效保护肛门括约肌功能[16]。具体操作是充分开放瘘管内口，使引流通畅避免感染，同时达到不同张力切割括约肌的状态，使患者术后疼痛显著减轻[17]。王琳[18]对40例复杂性肛瘘患者行瘘管旷置术，其中8例复发，愈合时间也长于挂线治疗术，可见单纯瘘管旷置术的施行效果不尽人意。临床研究证实，瘘管旷置术联合传统切开挂线疗法治疗复杂性肛瘘虽然延长了患者的伤口愈合时间，但是治疗效果较好[17,19]。
2.2 经括约肌间瘘管结扎术和肛瘘栓
经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）是在括约肌间隙进行结扎和离断瘘管的技术，于括约肌间切开瘘管，结扎靠近内括约肌处的瘘管，并切除部分位于括约肌间的瘘管，完全刮除剩下瘘管内的肉芽组织后对外括约肌处缺损进行缝合[20]。范雷涛等[21]研究LIFT与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的临床疗效，对比得出LIFT组治愈率为87.2%，略低于切开挂线术组，但具有手术创伤小、恢复快、痛苦少等优点。为了提高LIFT治愈率，医者们对手术方法进行了改良[22]。唐长菱等[23]于括约肌间沟处做1.5～2.0cm弧形切口，在内、外括约肌之间分离出肌间瘘管，直角钳挑起括约肌间瘘管，用3-0微乔线分别结扎靠近内括约肌端和外括约肌的瘘管，从结扎区中间切断瘘管，对于较短的残余瘘管做隧道式挖除，较长者则完整切开并切除瘘管壁组织，经外括约肌部分行隧道挖除，缝合切口，置引流片引流，经此术式治疗25例复杂性肛瘘患者，治愈20例，降级5例，术后无大便失禁者。这种改良LIFT术式缩短了愈合时间，保留了肛门括约肌功能。肛瘘栓（plug）是利用人工合成的胶原基质或其他生物材料封闭瘘管内口、提供组织向内生长的支架[9]。伍军[24]在改良LIFT的基础上加用plug，即将脱细胞基质（ADM）材料自瘘管外口引入，一端与外括约肌缺损处以3-0线缝合，另一端自瘘管引出，修剪至与皮肤平齐，内切口行间断缝合。LIFT-plug术式中外口段瘘管采用生物材料填塞并作为支架，以刺激、引导组织修复、重建，使外口形成肛瘘栓，缩短了创面愈合时间，保护了括约肌功能[25]。
2.3 直肠推进瓣修补术和纤维蛋白胶
直肠推进瓣（RAF）修补术是利用搔刮瘘管后游离出的一段正常近端黏膜瓣（含肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）覆盖缝合的瘘管内口发挥治疗作用[9]。臧传波等[26]在内口水平以远处作一底部宽于顶部（底部宽3～4cm，约为顶部的2倍）的“U”形皮瓣（包括黏膜、黏膜下层和部分内括约肌），切除瘘口后缝合肌肉，闭合内口，用可吸收线间断缝合皮瓣和周围黏膜，深部组织置引流管以充分引流，6例采用该术式的高位肛瘘患者均疼痛较轻、住院时间短，且无并发症发生。RAF修补术适合高位肛瘘，尤其是复杂性肛瘘，肛周克罗恩病伴瘘且直肠黏膜基本正常者，有慢性腹泻或大便失禁先兆的高位经括约肌瘘患者，女性前位肛瘘。未充分引流的脓肿、未经控制的败血症、活动期的克隆氏病和6周以内形成的瘘不适合这种术式。
纤维蛋白胶是模拟人体自身凝血反应最后过程而制成的新型外科生物材料，通过作用于组织后生成纤维蛋白多聚体填充组织间隙，发挥对创面的封闭和止血作用，从而加快创伤愈合，适用于克罗恩病引发的肛瘘。唐斯文[27]研究发现，该法的优势在于肛周组织损伤小，不破坏肛门括约肌组织，没有肛门失禁之虞。张玉国等[28]认为纤维蛋白胶封堵的力量比较弱，容易复发，因此联用直肠内黏膜瓣前徙术，临床治疗11例高位复杂性肛瘘，均一期治愈，无并发症，证实了黏膜瓣覆盖加纤维蛋白胶封堵内口，疗效显著。
综上所述，治疗复杂性肛瘘的术式多种多样，但或多或少存在复发率高、成本高昂、创面恢复时间长等问题，临床疗效有待提高。因此，探索一种疗效肯定、并发症少、操作简便、费用低廉的手术方式，显得极为重要。
3“隧道式切除———最小化挂线术”的临床思路探讨
临床上复杂性肛瘘患者病情常易反复，存在反复手术的风险，患者深受折磨。我院肛肠科任建国主任在综合研究复杂性肛瘘治疗的手术方式的基础上，本着临床诊疗中要注重肛门形态与功能的统一，认为治疗肛瘘时要在根治复杂性肛瘘（彻底处理内口和清除感染腔隙）和保护肛门括约肌功能的基础上，尽可能地保护肛门皱皮肌和缩小瘢痕，注重肛门形态，同时结合山西经济水平偏低的实际情况，提出降低复发率、降低医疗费用的同时达到肛瘘的根治仍然是治疗的主要目标，因此，进行了“隧道式切除———最小化挂线术”治疗复杂性肛瘘的前期研究，并取得了良好疗效。同期，陈富军等[29]应用切除袋形缝合术，在探针导引下从外口锐性潜行剥离瘘管组织至内口处，适当切除主管壁纤维化的瘢痕组织，游离切口两侧皮下组织，用2-0可吸收线由切口一侧内口黏膜往外，分别将切口两侧黏膜和皮肤内翻与切口中间基底部连续缝合，治疗54例低位复杂性肛瘘患者，治愈率高达96.30%，疗程为14～29d。为“隧道式切除———最小化挂线术”的临床研究提供了基础和借鉴。
根据任建国主任医师治疗复杂性肛瘘的经验，我们可以得到如下创新思路：在治疗复杂性肛瘘的手术时，通过在主管道靠近肛缘处开第一窗，使管腔与来自肛管直肠的感染灶分离，并从此处（括约肌间沟）入路予以橡皮筋挂线，使创面大面积缩小，括约肌损伤最小，达到最小化挂线的目的。而对于第一窗以外的感染瘘管采取隧道切除法，实现瘘管壁外的完整剔除，从而保留瘘管走行处的皮桥，减少手术创伤。此外，由于第一窗使管腔与来自肛管直肠的感染物分离，因此第一窗以外的伤口可以通过全层缝合实现一期愈合。通过总结任建国主任医师治疗复杂性肛瘘的经验，并在此基础上进行创新的“隧道式切除———最小化挂线”术式，可显著缩短复杂性肛瘘患者术后恢复时间。手术具体操作如下：首先采用亚甲蓝注射液染色探查瘘管走行及内口，用艾利斯钳钳夹外口，并用高频电刀切开，显露瘘管壁；随后用电刀电凝模式利用助手所提供的组织张力缓慢且细致地进行瘘管壁的隧道式游离，术者根据手术情况运用高频电刀或手术剪游离瘘管，在此过程中保证瘘管壁外切除（这就要求此类肛瘘患者应形成比较成熟的瘘管）；然后瘘管游离至距肛缘0.5～1.0cm（括约肌间沟）处予以开窗，在开窗处掏出多余瘘管予以切除，并持探针或弯钳探通内口，必要时使用蚊式钳，之后内口处行橡皮筋挂线术处理；最后缝合外口，保证全层缝合。
4 小结
本文通过探讨复杂性肛瘘的文献研究及术式，深入浅出地阐明了各种术式的优缺点，引出了“隧道式切除———最小化挂线术”治疗复杂性肛瘘的优势，指明“隧道式切除———最小化挂线术”有望在尽可能减少创面面积、缩短病程、减少患者痛苦、减少术后并发症等方面获得更好的效果，其前期临床疗效显著，有期进一步开展研究。
来源：中国民间疗法 作者：惠鑫蓉 孙化中 董岩平 路霄健 孙旭云 韩红伟
山西中医药大学 山西省人民医院 山西中医药大学附属医院