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基于玄府理论浅析老年功能性便秘

功能性便秘是由于非器质性因素导致的排便障碍、粪便硬结、排便次数减少、排便不尽、腹胀、口干、乏力、倦怠等症状,是临床常见的胃肠疾病之一,老年人为功能性便秘的高发人群。据资料统计,我国部分地区60岁及以上老年人的功能性便秘发生率高达15%~20%。长期便秘会使老年患者出现食欲减退、乏力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状,甚至引起呼吸、心搏骤停或脑血管意外等危及生命的并发症[1]。目前临床认为该病的发病机制可能与结肠传输和排便功能紊乱有关[2],西医尚无确切有效的治疗药物和方案。便秘又名“大便难”“脾约”“阴结”等[3],中医认为,便秘病机为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚等引起大肠传导失司,病位在大肠,与肺、脾、肝、肾有关。老年患者便秘多责之于脾、肾,《素问·上古天真论》载:“男不过尽八八,女不过尽七七,而天地之精气皆竭矣。”患者年老体衰,长期暗耗先天之精,加之后天气血生化不足,使肠道失于濡养而致便秘。目前临床各医家从脏腑入手结合辨证论治,提出了相应的理论体系及治疗方法。吾师刘世茹教授从医30余载,治疗功能性便秘颇有心得。刘教授指出玄府理论开中医微观学先河,"五脏六腑皆有玄府",结合临证经验,提出应重视脾胃玄府之功能,脾胃玄府升降有度,气液宣通则维持机体正常生理活动;反之,脾胃玄府郁闭不通,升降失司,则致大肠传导失度,便秘乃成。现笔者从“玄府理论”角度重新归纳、阐释老年功能性便秘的病机及治疗。

基于玄府理论浅析老年功能性便秘
 
1 玄府理论简述
玄府一词首见于《素问·水热穴论》:“所谓玄府者,汗空也。”提出了玄府为汗孔之义[4]。金·刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中赋予玄府新的概念:“玄府者,谓玄微府也;然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”认为玄府具有普遍存在性,其作为微小的孔道,在内存在于脏腑官窍,在外存在于四肢百骸等人体脏腑组织乃至宇宙万物各生物体内[5]。刘完素阐述玄府为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”“出入升降之道路门户也”,其显著特点是开阖通利,运动形式为升降出入[6]。因此,玄府具有广泛性、微观性、开阖性和通利性,发挥流通气液、灌渗气血、转运神机及调节阴阳的作用[7],其运动形式为升降出入,是兼具孔门和道路性质的细微结构,是人体生命活动的基本物质的结构基础,是中医从微观角度认识生命的开端。
 
2 脾胃玄府郁闭不通为核心病机
2.1 升降失调,脾胃玄府通利失常
脾胃玄府位于中焦,是连接人体内外上下的微小通道,为人体一身气机升降的枢纽[8]。《金匮钩玄》载:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”若玄府郁闭不通,则上不能助脾布散精气濡养全身,下不能助胃降浊推动食糜转化为糟粕,导致大肠传导失司而成便秘。老年患者素体脾胃亏虚,更易引起玄府升降无序,表现为腹部胀满、排便费劲、便次增多、量少、矢气频等。
 
2.2 不荣则枯,脾胃玄府只闭不开
玄府为“气出入升降之道路门户”,因其具有类似于门的结构[9],适当地开阖调控着机体的气血津液运行与阴阳平衡,然老年人脏腑功能衰退,玄府失于精微物质的濡养滋润,不荣则枯,无力推动玄府开阖则发病。临床多表现为以下两种:其一,玄府衰脾胃枯,肠道失濡。脾气亏虚,胃气不降,食物不能及时化生水谷精微,脾胃玄府只闭不开,无力将之转化的糟粕运输到大肠,表现为排便费劲,努责不下,便次增多,便细量少,但大便成形,非羊屎状,食少,不伴腹胀,甚者可见面色萎黄,气短乏力,舌淡苔白,脉细等。其二,津液不足,肠道失于濡养。《景岳全书》载:“下焦阴虚,则精血枯燥,精血枯燥,则津液不到而肠脏干槁,此阴虚而阴结也。”舟得水则行,无水则废,老年人肾精不足,无力推动玄府开阖,玄府日久失用则废,久失濡养,无力传导大肠,便秘乃成。表现为大便干结,如羊屎状,伴形体消瘦,潮热盗汗,心烦少眠,口干苔燥,脉细数。
 
3“通玄补虚、通玄润燥”治疗老年功能性便秘
功能性便秘的发病是由于脾胃玄府郁闭不通,导致气机升降失调,精微物质不能滋润濡养玄府孔窍,而致大肠传导失司。因此基本治疗原则是“开通脾胃玄府”,分为虚实两端,实者以泻为要,虚者以补为通。老年人脏腑功能衰退,气血阴阳亏虚,不得投以“承气汤”类、芦荟、番泻叶等峻猛泻下之药,会加剧玄府亏虚。老年便秘患者多为本虚标实,以气血阴液不足为本,以大便不下为标[10],亦不可纯补无通,以免滋腻碍脾,加重玄府壅塞。李东垣谓:“参苓补脾,非以防风白芷行之,则补药之力不到。”因此,结合老年津液亏虚、气血不足的生理特点,提出“通玄补虚、通玄润燥”的治法。刘教授三因制宜,结合临证经验,以参苓白术散合增液汤加减为治。
 
参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,方中人参白术茯苓益气健脾渗湿,助脾养玄,为君药。配伍山药、莲子肉助人参健脾益气,兼以涩肠;白扁豆、薏苡仁白术茯苓健脾渗湿,均为臣药。砂仁辛散温通、醒脾和胃、散精开玄,为佐药。桔梗宣肺利气,通调水道,发散玄府;甘草健脾和中,调和诸药,共为佐使。全方既有四君子汤健脾益气、养玄补虚,又有砂仁、桔梗等通玄行气。增液汤出自《温病条辨》:“阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之。若其人阴素虚,不可行承气汤,增液汤主之。”[11]方中玄参苦寒而凉,滋阴润燥,壮水制火,启肾水通玄府以滋肠燥,为君药。生地黄甘苦而寒,清热养阴,壮水生津,以增加玄参通玄润燥之力;肺与大肠相表里,故用甘寒之麦冬,滋养肺胃之阴以润肠燥,共为臣药。《温病条辨》云:“妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。”[11]三药合用,养阴润燥,增液通玄,以补药之体为通利之用,使肠燥得润,玄府开阖自如,大便则下。临床中由于患者病程长,症状反复发生,易导致肝气郁滞,脾胃玄府气机升降失司,加重玄府闭而不开,表现为焦虑、烦躁,甚则抑郁,故可配伍少量辛温走窜的通玄药以开通道路,如防风羌活枳壳木香、厚朴等。
 
4 病案举隅
患者,女,59岁,因“反复排便困难2年余”于2018年10月28日就诊。主诉:大便干结,排便困难,需长期口服番泻叶、酵素等协助排便,服药后大便1~2d1次,便质初头干硬后成形,便量少,伴腹胀,无腹痛、黏液脓血便。刻下症:患者神差,常叹息,口干欲饮,纳差,眠可,舌红少苔,脉弦细。2018年9月结肠镜检示:未见明显异常。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘,辨证属脾虚气滞。治以健脾补虚,通玄养阴。处方:党参片30g,茯苓20g,麸炒白术20g,甘草片6g,砂仁15g(后下),陈皮15g,玄参20g,麦冬20g,生地黄20g,藕节20g,酒女贞子20g,柴胡10g,生白芍20g,木香15g,麸炒枳壳15g,火麻仁20g。水煎,温服,每日1剂。嘱患者停用泻药,畅情志,适量运动。2019年1月23日复诊:患者诉服药后症状有所缓解,不服用泻剂后自然排便2~3d1次,便质较前变软,便量较前增多,口津渐增,仍伴腹胀,常叹息,蹲便时偶感乏力,舌红、苔白微腻,脉弦细。原方加黄芪30g,熟地黄20g,加防风20g,木蝴蝶5g,5剂,水煎,温服,每日1剂。2019年8月7日三诊:大便2d1次,便质软成形,便量可,不伴腹胀,精神较前好转,余无特殊不适。予以原方7剂水煎、温服,每日1剂巩固疗效。
 
按语:患者系老年女性,身体素虚,脾胃玄府久失濡养,不荣则枯,加之情志不畅,而致玄府升降失调,郁闭不通,故治以健脾补虚、通玄养阴,选参苓白术散合增液汤加减治疗。口干欲饮,舌红少苔,需增水行舟、通玄润燥,但生地黄性甘苦寒,老年人不能过用寒凉耗伤阳气,故加女贞子、白芍、藕节等养阴生津之品,助生地黄增液,使玄府精微充沛。肝郁乘脾加剧脾胃玄府郁闭,故予木香枳壳加大行气之力,使玄府开阖通利。二诊时患者脾胃玄府通畅则大便改善,然久蹲仍感乏力,气血亏虚较甚,《景岳全书》云:“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”故重用黄芪益气补中,熟地黄补血滋阴,助诸药充盈玄府精微,同时选用辛温走窜之防风发散行气,木蝴蝶疏肝和胃,质地轻,可带动阳气升发,辅助风药开玄府。三诊时患者玄府郁闭得宣,故守方以巩固疗效。
 
来源:中国民间疗法 作者:李彦 李红燕 刘世茹
成都中医药大学 成都中医药大学附属医院

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