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便秘治法方药 验案举隅

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、享受国务院特殊津贴专家、辽宁省名中医、国家二级教授、主任医师、博士研究生导师田振国,从事中医医疗、教学、科研工作数十年,对中医肛肠疾病治疗有独特见解,任中华中医药学会肛肠分会名誉主任委员、中国中医药研究促进会肛肠分会会长,出版论著11部,发表论文60余篇。
 
中西医认识
 
便秘是临床常见疾病。从病理学角度看,本病可由以下因素导致:情绪紧张、忧愁焦虑引起植物神经紊乱;肠道运动迟缓,内分泌失调;肠道运动亢进,副交感神经异常兴奋,肠道痉挛性收缩;肠道受到的刺激不足,如饮食过少或食物中纤维和水分不足;排便动力缺乏,如年老体弱、久病、产后致使膈肌、腹肌、提肛肌收缩力减弱;肠壁应激性减弱,如腹泻或久服泻药;铅、砷、汞、磷中毒,如长期服用碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、普鲁本辛等;水电解质失调,如失血、发热呕吐、下痢等。从形态学而言,本病多由直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、盆底肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛肥厚、孤立性直肠溃疡导致。在治疗上,药物治疗或手术治疗效果均不理想,许多患者甚至因手术造成更加严重的便秘
 
中医学根据本病不同的病因病机将其分为5型:即胃肠燥热型、气机阻滞型、阴亏气虚型、阳虚寒凝型与痰湿阻滞型,且有风秘、热秘、气秘、阴结、脾约等病名。但正如《景岳全书·秘结》篇析言:“此其立名太烦,又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也。”
 
治法方药
 
田振国运用中医脏腑、经络、气血辨证理论,揭示了脏腑不和、三焦气涩、动力缺乏、气机不畅是形成便秘的基本原因。依据“小便是清道属气,大便是浊道属血”(《血证论》);肝藏血主疏泄;脾主运化,理脾以达健运,充盈水谷精微;肾主二阴司开合,强肾以助元气,增加排泄原动力;肺与大肠相表里,补肺以助百脉,强壮大肠功能,调节排泄,以助通畅等,建立“调肝理脾,补肺强肾,通腑导滞”的治疗法则,“秘而不通,通而不秘,扶本达标”的思想路线,提出“以补为通,以补治秘”的新立论。依据该学术思想创制养荣润肠舒合剂,以补通塞,以补治秘;自拟扶本润肠舒,药用:决明子30克,当归20克,柴胡20克,桃仁15克,厚朴30克,枳壳20克,槟榔20克,莱菔子30克,肉苁蓉30克,牛膝20克,杏仁15克,瓜葵30克,黄精30克。酌加大黄15~30克,或酒大黄20~30克。
 
扶本润肠舒方中决明子入肝经,为足厥阴肝家正药,清肝利水通便,主治习惯性便秘柴胡入肝胆经,《本经》言“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,有疏肝、和解表里之功,可治胸满肋痛,下利脱肛当归入心、肝、脾经,补血和血,润燥滑肠,治肠燥便难,赤痢后重,痛瘕结聚;桃仁入肝、大肠经,破血行瘀,润燥滑肠,主治血燥、便秘,《医学启源》称其“气温,味甘苦,治大便血结、血秘、血燥,通润大便”。上四药合用,强助肝气,调肝助血以补阴。
 
厚朴入脾、胃、大肠经,温中下气,燥湿消痰,可治胸腹痞满胀痛、宿食不消、寒湿泻痢;枳壳入脾、大肠经,可破气消积,治胁胀食积;槟榔入脾、胃、大肠经,可破积下气,治食积、脘腹胀痛、泻痢后重;莱菔子入脾胃经,有下气、消食之功,可治食积气滞、胸闷腹胀、下痢后重,能利大小便,助肺治喘。上四药合用,理脾行气,助阳散结,强散精气,助脾之运化水谷之功能。
 
肉苁蓉入肾、大肠经,补肾、益精、润燥、滑肠,治血枯便秘,《神农本草经疏》称其“独用数两,浸去咸味,并去鳞甲及中心膜,淡白酒煮烂,顿食,治老人便燥闭结,有神”;牛膝入肾经,散瘀血,消癥瘕,助十二经气,治心腹诸痛,疗脐下坚结,《神农本草经疏》称其“味厚气薄,走而能补,性善下行,故入肝肾”。上二药合用,强肾益气,助元阳利二阴,以通二便。
 
黄精入肺经,润心、肺,补宗气,《本经逢原》称其“为补中宫之胜品,宽中益气,使五脏调和,肌肉充盛,骨髓坚强,皆是补阴之功”;杏仁入肺、大肠经,助肺润肠,下气温便;瓜蒌仁入肺、大肠经,有润肺、散结、滑肠之功,可治结胸、便秘、肺燥热渴、大便秘。上三药合用,润肺助气,调和百脉,下利大肠。
 
大黄入胃、大肠经,泻热毒,破积聚,行瘀血,治实热便秘、谵语发狂、食积痞满,可荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调和化食,安和五脏。诸药合用,共奏调肝理脾、补肺强肾、通腑润肠之功效,以达扶本润肠、以补治秘之目的。
 
验案举隅
 
案例一
 
张某,女,73岁,2008年12月17日初诊。以便秘6年为主诉。患者6年前无明显诱因开始出现便秘腹胀难忍。自服芦荟胶囊等通便药后大便可下,后渐无效,需加用开塞露大便方可下。近2个月来症状又有加重,需自行灌肠大便方可缓下。伴见面色晦暗,四肢不温,喜热怕冷,腰脊酸冷,舌质淡,舌苔白,脉沉迟。诊断为便秘,证属阳虚。治拟温阳通便为法,方用自拟扶本润肠舒加减。
 
处方:肉苁蓉30克,决明子30克,瓜蒌仁30克,淫羊藿30克,莱菔子30克,黄精30克,吴茱萸15克,肉桂15克,桃仁15克,木香15克,枳实20克,槟榔片20克,黄芩20克,怀牛膝20克,枳壳20克。
 
二诊:服药7剂后,大便艰涩症状有所减轻,但仍排出困难,腹胀亦减轻。舌淡,舌苔白,脉沉迟。原方去枳壳、枳实,加当归20克、柴胡20克、杏仁15克,继服14剂,大便可自下。
 
案例二
 
魏某,女,65岁,初诊2005年l月9日。主诉排便困难4年。患者自述4年前无明显诱因出现大便困难,6~7日一行,需服番泻叶或肛注开塞露后大便方可排出,先干后成形,便条细,量少,无脓无血,伴腹胀,恶寒喜热,食欲不振,睡眠差,舌淡胖,舌苔白,脉沉缓尺弱。西医诊断为结肠慢传输型便秘。中医诊断为便秘,证属脾肾阳虚。治以温补脾肾,润肠通便。
 
处方:黄精30克,决明子20克,肉苁蓉30克,白术20克,厚朴20克,滑石20克,吴茱萸15克,肉豆蔻15克,山楂20克,麦芽15克,莱菔子20克,瓜萎仁20克,枣仁15克,枳壳20克,榔片20克,肉桂15克。上方每剂水煎取150毫升,分3次服,每日1剂
 
二诊:15日后,患者自述服药后有便意,大便3~4日一行,偶尔需用开塞露,先干后成形,便条增粗,便量增加,腹胀缓解,食欲增加,睡眠差,舌淡胖,舌苔白,脉沉缓尺弱。前方加枳实15克、郁李仁15克、桃仁15克、龙骨20克、牡蛎20克、珍珠母20克。
 
三诊:15日后,患者自述大便2~3日一行,便意明显,成形质软,无明显腹胀及恶寒,饮食、睡眠好转,舌淡,舌苔白,脉沉。改用养荣润肠舒合剂,每次100毫升,日3次,口服。15日后复诊时患者无明显不适,继服1周以巩固疗效,随访至今未复发。
 
案例三
 
王某,男,76岁,2009年5月19日就诊。主诉:排便困难十余年,加重1周。患者于十余年前无明显诱因出现排便困难,大便3~4日一行,便质不干或稍干,排出困难。近1年来,病情加重,大便5~7日一行,间断使用番泻叶、开塞露等药物辅助排便。现症见:大便5~7日一行,大便先硬后软,便后腹中不适,伴汗出,肢倦懒言,咳嗽无力,气短而喘,面色无华,口唇色淡,心悸气短,失眠多梦,舌质淡,脉弦细。诊断为,证属虚秘,气血亏虚型,治以益气养血,宣肺润下。
 
方药:黄精30克,当归20克,桃仁10克,杏仁20克,枳壳10克,肉苁蓉30克,甘草15克,柏子仁15克,郁李仁15克,瓜蒌仁20克,厚朴10克,川芎10克,火麻仁15克,黄芪20克。上方每剂水煎取150毫升,分2次口服,每日1剂。
 
二诊:7日后,患者自述服药后便质变软,自觉排便较前通畅,腹胀缓解,气力增加,但仍食欲不振,睡眠差,舌淡,脉虚。上方加炒麦芽15克、神曲15克、陈皮10克、龙骨20克、牡蛎20克、珍珠母20克。
 
三诊:15日后,患者自述大便2~3日一行,便意明显,成形质软,无明显腹胀,饮食,睡眠好转,舌淡,舌苔白,脉平,原方不变,继服2周后,复诊时患者排便正常,无明显不适,再服1周以巩固疗效,随访至今未复发。(李明哲)

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