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便血,结肠多发性息肉 治法方药

医案一
 
藤某,男,37岁。1991年5月8日初诊。诉大便间断出血1年多。患者近1年来出现大便出血,量少,有时大便伴有少量黏液,大便不成形,无明显腹痛,大便每日1~2次,食欲尚好。1991年3月29日外院X线钡剂灌肠摄片示:全结肠多发性息肉;病理报告示:“直肠管状腺瘤伴不典型增生急性细胞侵润”;乙状结肠镜检查诊断同上;1991年4月8日GI示:“胃窦部1处息肉,空肠中段3处息肉。”1991年3月在某职工医院用活血行瘀药后,大便带血已止。刻下:一般情况好,神色佳,略胖,心肺无异常,腹软无压痛,舌苔薄腻脉小弦。辨证分析:患者间断便血经治疗后已控制,目前无特殊症状,根据肠镜及病理检查报告,凡癥块结节,不外痰瘀胶结而成。
 
诊断:便血(西医称为结肠多发性息肉)。
 
治法:化痰祛瘀,软坚散结,兼以扶正。
 
:昆布15g,海藻18g,牡蛎18g,穿山甲18g,川芎12g,失笑散15g,木茴香(各)9g,炙鳖甲20g,三棱18g,莪术18g,党参20g,生黄芪30g,莱菔子15g,白芥子6g。7剂。
 
5月29日四诊:大便逐渐成形,日行1~2次,无便血,苔薄脉弦,治法不变。方药:生黄芪40g,党参20g,生白术15g,牡蛎30g,炙甲片20g,炙鳖甲20g,当归18g,炙蠎虫12g,三棱18g,莪术18g,川芎12g,制大黄9g,生地30g。7剂。
 
8月7日八诊:大便略溏,每日1~2次,舌体稍胖,舌苔薄脉弦。5月29日方改党参24g,加炒蒲黄15g。14剂。
 
9月18日十诊:大便畅,每日1~2次,呈糊状,无腹痛,胃中有嘈杂感,进食后仍感不舒,夜寐安,舌体略胖,苔薄腻脉小弦。拟用寒热平调法和胃健脾。方药:党参30g,生甘草24g,干姜15g,黄连12g,制半夏15g,黄芩24g,牡蛎30g,海螵蛸15g,延胡索20g,陈皮12g,佛手4.5g。14剂。
 
1992年1月8日十三诊:大便日行1次,色黄,基本成形,纳佳,无腹痛,一般情况均好,舌苔薄腻脉弦,宗前法加减守治。方药:党参15g,白术15g,甘草12g,干姜12g,黄连10g,制半夏12g,焦楂曲(各)12g,茯苓12g,黄芩15g,牡蛎30g,延胡索18g,陈皮9g,生莪术18g。14剂。
 
2月26日十七诊:证无进退,改拟香砂六君子汤加减。
 
6月24日二十一诊:大便通畅,日解1次,时成形,时溏糊,色黄无便血,工作学习皆正常,食欲好,偶有口苦黏腻,舌苔薄腻,脉弦滑,上方加减。方药:蛇含石18g,牡蛎30g,甘草18g,制半夏15g,黄芩15g,黄连12g,生姜3g,大枣5枚,生莪术18g,炙甲片20g,党参20g。14剂。
 
按 本案经查实系肠息肉,先后在裘沛然处治疗近2年,1993年2月随访,患者大便基本正常,日行1次,大多成形,有时候略呈糊状,无明显腹痛,大便中未见血状物,惜未作肠镜复查,但诸症均安。
 
本案治疗分为二个阶段:初以活血软坚散结为主兼以健脾理气;后以健脾理气为主兼以活血止血。
 
活血软坚散结用昆布、海藻、牡蛎、穿山甲川芎延胡索、三棱、莪术等;健脾理气用党参黄芪白术枳壳木香等。治疗过程中还应用了黄芩黄连坚阴厚肠胃,苦泄肠中热邪,又用干姜等辛热温中阳之品,此乃裘沛然习用方法,尤其对胃肠疾患用寒热并调,辛开苦泄法,调畅其升降之机,对改善肠胃功能,解除腹痛腹胀、嗳气、大便不爽等症状,有很好的疗效。
 
方中蛇含石一味,又名蛇黄,为矿石类药物,现代应用较少,书载其有“止血定痛”,可以治“肠风血痢”。《圣济总录》有蛇黄散用一味蛇黄研末,陈米饮送下,可治肠风下血。裘沛然用此颇为切当。
 
医案二
 
沈某,男,11岁。1992年11月11日初诊。诉发现血小板减少2月余。患儿于今年9月9日开始发热,即起皮肤红点,在某三甲医院儿科门诊查见Hb147g/L,N35%,L65%,BPC28×109/L,BT3为30min,CT4为4min。9月15日作骨髓检查,报告示:粒细胞增生明显活跃,以中晚幼为主。经住院治疗后,用强的松5mg×6粒/日,药后BPC升到240×109/L,减量后又降至49×109/L,以后又随激素的升降而波动。现已停用强的松,近查BPC38×109/L,WBC12.4×109/L。平时易感冒,2月来咽肿痛未解,用抗生素,效不显。刻见:食欲不振,有恶心欲吐感,声音嘶哑,面色苍白少华,略胖,咽红,扁桃腺肿大充血,颌下淋巴结未及,心肺听诊无异常,皮肤未见出血点,下肢无浮肿,舌苔薄脉细。
 
辨证分析:血液化生于脾,受藏于肝,输布于肺,化精于肾,在脉中运行不息,以充润营养全身。本案感受外邪,留恋不去,热灼阴血亏损。
 
诊断:(邪热留恋,阴血亏损,虚实兼夹型)肌衄(西医称为原发性血小板减少症)。
 
治法:滋阴凉血,清热解毒补气益血。
 
方药:升麻30g,元参20g,川连12g,川柏20g,炙龟板24g,生熟地(各)30g,紫草20g,生甘草20g,阿胶9g,白芷12g,生黄芪40g。7剂。
 
1992年11月18日二诊:上星期查BPC80×109/L,WBC7.8×109/L。本周查BPC38×109/L,WBC7.8×109/L。现已停用激素,经静脉滴注大剂量丙种球蛋白。刻见无明显发热,咽痛,恶心,食欲欠佳,头痛声音嘶哑,眠可。BP115/70mmHg,舌苔薄脉细。再守前意出入。方药:生熟地(各)30g,炙龟板24g,川柏20g,元参20g,麦冬18g,川连12g,党参20g,生黄芪40g,紫草24g,阿胶9g,生甘草20g,生姜3g,大枣5枚。7剂。
 
1992年12月9日四诊:近有感冒口腔溃疡,咽痛,声音嘶哑耳鸣,头胀痛,大便不成形,日行二三次。便前有腹痛,舌苔薄质稍红脉细。BPC80×109/L,治法仍以兼顾虚实。方药:生熟地(各)30g,炙龟板24g,黄柏20g,党参18g,黄芪40g,紫草24g,生甘草20g,黄连10g,生白术18g,白芍24g,巴戟天20g,元参20g,旱莲草15g,麦冬18g。7剂。
 
1992年12月23日五诊:大便不成形,日行二三次,查大便常规(-),牙龈肿痛,声音嘶哑,胃脘痛。Hb127g/L,WBC5.2×109/L,BPC118×109/L。上方佐以健脾和胃之品。方药:党参20g,炒白术18g,生甘草20g,木香12g,砂仁6g,生熟地(各)30g,炙龟板24g,黄柏20g,黄连10g,紫草24g,山药20g,黄芪40g,旱莲草15g,巴戟天20g,元参20g。7剂。
 
1993年2月10日七诊:胃纳好转,睡眠尚可,咽不痛,喉中有痰,二大腿有出血点2颗,偶尔头痛,便调,小便清长,舌苔薄,脉细。Hb127g/L,WBC6.41×109/L,BPC64×109/L,治以补气养血填精。方药:党参20g,黄芪40g,生白术18g,当归18g,黄柏18g,熟地30g,炙龟板20g,制半夏15g,牛蒡子12g,生甘草18g,巴戟天18g,旱莲草15g。7剂。
 
1993年2月17日八诊:本周又起感冒鼻塞,咳嗽痰少,3天前曾静注“丙种球蛋白”,刻下咳减,胃纳欠佳,咽轻红,心肺(-),BPC74×109/L。方药:炙龟板20g,鹿角片6g,熟地30g,当归18g,枸杞15g,党参20g,黄芪40g,黄柏18g,巴戟天18g,菟丝子15g,天麦冬(各)15g,砂仁4.5g,炙甘草15g。7剂。
 
1993年3月10日十诊:WBC4.4×109/L,BPC70×109/L,HB149g/L,咽痛1周,由受凉引起,喉中有痰,色白易咳,胃纳欠佳,大便日行2次,无明显发热,舌苔薄,咽微充血,脉细,皮肤无紫癜。方药:天麦冬(各)15g,元参18g,生甘草15g,党参20g,黄芪40g,生白术18g,鹿角片6g,炙龟板18g,熟地30g,阿胶9g,黄柏15g,巴戟天18g,菟丝子15g,焦楂曲(各)12g,仙茅15g。14剂。
 
1993年4月14日十一诊:证情稳定,再以前方守治后,缓缓图功。方药:党参20g,黄芪40g,生熟地(各)24g,炙龟板20g,黄柏18g,生白术18g,生甘草18g,枸杞20g,紫珠草18g,仙灵脾18g,巴戟天20g,茯苓15g,黄连12g,山萸肉18g,炒谷麦芽(各)15g。7剂。
 
按 原发性血小板减少症是一种与自身免疫有关的疾病,由于血小板抗体形成,破坏了血小板,可导致出血,多见于青少年和女性病人。
 
本案初起时,有发热皮肤出血,以后未见出血,用激素后血小板可暂时升高,其主要表现为反复发作的呼吸道感染。此正虚邪凑,邪气留恋,症情反复,药用补气养血,补肾填精,标本兼治,治疗当耐心调治,始可奏效。(王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲)

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