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梅核气,咽神经官能症,处方麦门冬汤加减

高某某,女,37岁,教师

患者1年前无明显诱因出现心慌,胸闷,无胸痛。心电图示:窦性心律不齐,窦性心动过缓。经阿托品、654-2等药治疗,心律转齐,心率维持在45~55次/分,仍然有胸闷、心悸、乏力、不寐等症状出现,时或加重。曾在我院及外院门诊治疗,服用中药汤剂及复方丹参片等,效果不显。近1月来,自感喉中有球状物,欲吐不能,欲咽不下,甚感苦楚,渐至胸闷心烦,多寐,善太息。3天前因家事纠纷,怒后手足发凉,麻木,旋即不省人事,经针刺人中、内关等穴位后苏醒,次日又作昏厥,数分钟后苏醒。入院时症见:心悸,胸闷,头晕乏力,咽中如有炙脔,口干而苦,痰不易出,午后诸症尤为明显,全身畏冷,小便清长。查体:体温、呼吸正常,血压107/80mmHg,心率50次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,余未见明显的阳性体征,舌质暗,苔薄白,脉弦细。

心电图未见缺血改变,阿托品试验诊断为病态窦房结综合征、咽神经官能症。

中医诊断:

(1)心悸:心肾阳虚。

(2)梅核气:肺阴不足,痰气交阻。

西医诊断:

(1)病态窦房结综合征。

(2)咽神经官能症。

治    疗: 先拟润肺化痰散结以缓其急。

处    方:麦门冬汤加减:

麦门冬15克、半夏10克、川贝10克、桔梗12克、枇杷叶12克、天门冬10克、西洋参10克、生甘草10克、大枣12枚。

再诊:甫进3剂,自感咽部痰已上移,有轻松感,痰易咯出。7剂后咽部症状大减,唯感胸闷乏力,心率有所下降,最慢时42次/分,动则心悸,手足发凉,舌暗红,苔薄白。前投润肺化痰,咽部症状有所减轻,而心悸症状反而加重,盖因育阴而阳虚更甚之故,当温阳育阴,心肺同治,以麻黄附子细辛汤化裁:

麦门冬15克、天门冬10克、西洋参10克、半夏10克、桔梗10克、枇杷叶15克、川贝10克、炙麻黄10克、制附子(先煎)12克、细辛3克、龙眼肉12克。

三诊:上方连进3剂,心悸胸闷大减,咽中异物感亦减轻,心率80次/分,律齐。6剂后,病情大为改善,唯痰少而粘,此为温阳育阴之药用量应适当调整之兆。遂于上方中略加育阴之品,以监制温阳之药的燥性,又进12剂后,胸闷心悸、咽中异物感等均消失,心率70次/分,心电图检查正常,痊愈出院。

〔评析〕《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”显然,麦门冬汤是针对肺胃津液亏损,虚火上炎,肺气上逆之咽喉不利而设,它的主要功效是止逆下气。方中人参甘草、粳米养胃益气,使胃得养而气能生津,津液充肺则虚火自敛,咳逆气喘、咽喉不利诸症亦随之而消。本案中运用麦门冬汤,即考虑病人平素心烦易怒,木郁化火,一方面木火刑金,耗伤肺气;另一方面,热邪煎烁津液而为痰,痰气互结,上逆咽喉而作梅核气,故仿麦门冬汤法,以西洋参、麦门冬、天门冬益气养阴;以半夏、川贝、桔梗、枇杷叶下气化痰散结,共奏养阴润肺、化痰散结之功。在《伤寒论》和《金匮要略》中,仲景用麻黄之义在于温经宣肺,且有“咽喉干燥,不可以汗”之禁,故临床上一般肺胃津液不足,不宜用麻黄。但是现代药理研究表明,麻黄具有兴奋心脏,增加心肌收缩,增快心率的作用。同时受麻黄附子细辛汤配伍方法的启示,阳虚外感可在附子温阳的基础上,用麻黄发散表寒,不拘于阳虚不宜用麻黄之禁。同理,肺胃津液不足者,亦可在滋养津液的基础上用麻黄,不取其发汗,而用其温阳通脉,发挥肺主治节,协助心君通调血脉之作用,与附子细辛一起共同振奋心阳。这样,既从理论上突破了原有的局限,又从临床上扩大了“经方”的运用范围。

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