宋卓敏中医药治疗异常子宫出血-排卵障碍所致中重度贫血的经验
异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符、源自子宫腔的异常出血[1]。排卵障碍是引起异常子宫出血的一个重要因素, 常见于青春期、绝经过渡期[2]。常表现为不规律的月经, 经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常, 有时会引起大出血和重度贫血, 是妇科疑难急重证, 属于中医学的“崩漏”范畴。现代医学中激素疗法和诊刮虽有一定的效果, 但有一定的依赖性, 对机体损伤较大。中药在恢复下丘脑-垂体-卵巢轴的功能上有较好的效果[3,4,5]。在临床的诊治过程中, 尤其是患者经久未得妥善医治, 出血不止而致中重度贫血时, 面对出血量多、严重贫血、血虚与血瘀共存的复杂局面, 如何迅速止血, 把握塞流与澄源的时机是临床面临的难题之一。宋卓敏教授从事妇科临床四十余年, 在治疗青春期、异常子宫出血方面有独特的经验, 现将宋教授治疗异常子宫出血-排卵障碍 (AUB-O) 致中重度贫血的经验介绍如下。
肾虚为本, 瘀血为标, 注重脾肾与冲任
肾为先天之本, 藏真阴而寓元阳, 主生殖而系胞胎[6]。宋教授认为本病肾虚为本, 瘀血为标, 瘀阻胞络, 冲任不固所致。血热、血瘀在崩漏发生的病势病程中起关键作用, 血热迫血妄行, 往往加重病情的发展, 多见起病较急, 经血暴下不止;崩漏日久, 离经之血为瘀, 阻于胞络、冲任, 血不得归经, 使病程日久不愈。
中西合参, 结合周期, 权衡血海复与通
1.基本治法——塞流、澄源、复旧
明代医家方约之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法:“初用止血以塞其流, 中用清热凉血以澄其源, 末用补血以还其旧”。“塞流”“澄源”“复旧”三法是临床治疗崩漏的基本大法。宋教授在治崩三法的基础上灵活运用古代医家经验辨证施治, 诚如《傅青主女科·血崩》中“治法必须滋阴降火, 以清血海而和子宫”用滋阴降火法治疗阴虚血热所致者, 或采用益气固脱法或补中益气、或益肾固气治疗气血双虚、血失气脱之证;对血崩日久虚寒者, 采用温脾阳或温肾阳之温阳止崩法;情志不畅, 由肝气郁结, 肝失疏泄所致崩漏者, 尊傅青主平肝解郁补血之法;有因瘀血日久阻于胞络不去, 致崩漏日久不愈者, 诚如傅青主所言:“倘不知解瘀而用补涩, 则瘀血内攻, 疼无止时, 反致新血不得生, 旧血无由化”, 故宜以活血祛瘀之法[7]。
2.把握塞流与澄源的时机是关键
“塞流”“澄源”的先后在临床中值得商榷, 王忠民等[8]认为古代治疗崩漏之“塞流、澄源, 复旧”的原则中, 澄源最为重要, 澄源为塞流的前提与复旧的基础, 若无正确无误的澄源, 便无塞流效果及完美的复旧结局。尤其是临床面对崩漏日久成瘀、成虚发生中重度贫血时, 使用活血化瘀之品又有加重出血的顾虑下, 如何把握塞流与澄源的时机是临床取效的关键。
2.1辨识血海的复与通
崩漏的发生与胞宫血海蓄溢失常密切相关。宋教授在治疗AUB-O有瘀血之征, 尤其发生中重度贫血时, 灵活运用塞流澄源之法, 中西合参, 结合周期, 辨证选择血海修复法或血海疏通法。
血海修复法是指运用活血止血之品使短时间内血止, 注重血止后益肾健脾固冲, 软坚散结以促进子宫内膜的修复, 防止子宫内膜的过度生长导致出血再次发生。此法多适用于出血日久发生重度贫血, B超显示宫内膜厚≤8mm者。血海疏通法是指在益肾健脾为主的基础上, 以养血活血化瘀为主, 因势利导, 使经血流畅, 促使子宫内膜快速脱落以止血。此法多适用于贫血相对较轻或为中度贫血, 宫内膜厚≥12mm者。
2.2用药精当, 调血兼顾软坚散结
宋教授在临证中以益肾健脾固冲为基础, 或以活血止血为主, 或以活血化瘀为主调血以止血。同时考虑到此类患者排卵障碍, 体内激素水平紊乱, 子宫内膜受单一雌激素作用而无孕激素拮抗致使子宫内膜不受限制增生而使宫内膜偏厚[9], 故在治疗中应选用软坚散结之品控制子宫内膜的生长, 使增厚之内膜变薄。在用药上, 宋教授善用三七粉、仙鹤草活血化瘀止血, 使血止不留瘀;当归、阿胶养血止血, 乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、五倍子收敛止血;常用失笑散 (炒蒲黄, 五灵脂) 活血化瘀, 出血多且血块多者改用蒲黄炭;选用夏枯草、鳖甲、生牡蛎软坚散结控制子宫内膜生长具有显著疗效。
2.3益气养血, 结合周期以复旧
崩漏日久, 耗伤气血, 复旧是巩固崩漏治疗的重要阶段, 临床上应根据患者不同年龄、阶段选择不同治法, 调整月经周期, 根据其病因或益肾、或健脾、或疏肝, 使气血得以恢复。结合周期, 复旧分三阶段进行:经前期 (21～28天) 益肾养血, 疏肝调冲法, 使血海充盈, 经水流畅, 以二至丸合桃红四物汤加味, 可加香附、柴胡、沉香;腰痛加狗脊、杜仲, 对平素子宫内膜偏厚者加夏枯草、鳖甲、生牡蛎软坚散结, 控制子宫内膜的厚度。经行期 (经行5～7天) 益肾健脾, 化瘀固冲法, 以二至丸合固冲汤加味, 可加用蒲黄炭、棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎等炭类和介类收涩之品, 同时增加补气药如黄芪的剂量, 增加脾肾之气对血的固摄作用, 对内膜偏厚者亦应加大软坚散结之品如鳖甲、生牡蛎的剂量, 使子宫内膜逐渐变薄。经后期 (8～20天) 益肾健脾, 养血调冲法, 促进气血化生, 使血海按时充盛, 子宫内膜得以修复, 同时仍加用鳖甲、夏枯草、生牡蛎等以软坚散结, 控制内膜厚度。此外, 告诫患者注意调畅情志, 注重生活调摄。
病案举隅
患者某, 女, 47岁, 已婚, 2016年3月28日初诊。患者末次月经2016年2月22日至今血未净就诊。曾经服用黄体酮6天, 血未净, 量多、淋漓相交替, 服用黄体酮停药后血量增多。既往月经周期准, 量多, 色黯, 有血块及膜样物, 6天净。刻诊:面色萎黄, 唇色淡白, 气短懒言, 腰酸乏力, 纳可, 寐安, 二便调。舌淡齿痕苔薄, 脉沉细。2016年3月27日南宫市妇幼保健院B超显示宫内膜厚14mm, 子宫右后方可探及41mm×20mm囊性包块。血红蛋白:56g/L。西医诊断:1.AUB-O, 2.重度贫血;中医诊断:崩漏。辨证:气虚血瘀, 冲任不固证。治以:益肾健脾、化瘀固冲法。处方:女贞子15g, 旱莲草20g, 桑寄生20g, 川断12g, 炙黄芪20g, 山药15g, 山萸肉15g, 丹参9g, 牡丹皮9g, 当归9g, 鳖甲 (先煎) 20g, 夏枯草15g, 三七粉 (冲服) 6g, 蒲黄炭 (包煎) 20g, 阿胶 (烊化) 15g, 乌贼骨20g, 煅龙骨20g, 煅牡蛎20g, 仙鹤草30g, 杭芍15g。3剂, 水煎服, 日服2次, 早、晚分服。3日后随诊。嘱患者服药期间少食辛辣、生冷、刺激, 发物;减少剧烈运动, 卧床休息。
二诊 (2016年3月30日) :患者药后血量未减反增多, 血块增加, 均为膜样物。今日血量明显减少, 色黯, 无腹痛, 小腹舒适感, 舌淡齿痕苔薄, 脉沉细。于上方中蒲黄炭改为25g、旱莲草改为30g、桑寄生改为30g、乌贼骨改为30g、煅龙骨、煅牡蛎改为各30g;加五倍子15g, 继服7剂, 服法同前。
三诊 (2016年4月6日) :患者近几日血量不多, 但仍未干净。今日血量突然增多, 血块多, 眼睑色淡, 唇色淡白, 贫血貌, 舌淡齿痕苔薄, 脉沉细。B超显示宫内膜厚10mm。于二诊方中炙黄芪改为30g, 当归改为6g, 丹参改为6g, 加川芎4g, 继服6剂, 水煎服, 日服2次, 早、晚分服。
四诊 (2016年4月12日) :血止3天, 仍有头痛、眩晕, 面色胱白, 无腹痛、坠, 舌淡齿痕苔薄, 脉沉细。B超示宫内膜厚12.7mm。治以益肾健脾、软坚散结法。处方:女贞子15g, 旱莲草30g, 桑寄生30g, 川续断12g, 炙黄芪30g, 山药15g, 山萸肉15g, 党参15g, 阿胶珠20g, 三七粉 (冲服) 6g, 鳖甲 (先煎) 20g, 夏枯草15g, 生牡蛎 (先煎) 20g, 丹参6g, 当归6g, 乌贼骨30g, 仙鹤草30g, 杭芍15g, 红景天12g。14剂, 水煎服, 日服2次, 早、晚分服。
五诊 (2016年4月28日) :血净19天, 时现小腹坠、痛, 舌淡齿痕苔薄, 脉沉细。治以:益肾养血调经。处方:女贞子15g, 旱莲草20g, 桑寄生20g, 川续断12g, 炙黄芪20g, 当归15g, 熟地黄15g, 杭芍15g, 川芎12g, 桃仁15g, 红花15g, 香附15g, 沉香 (后下) 10g, 郁金10g, 丹参15g, 刘寄奴15g, 泽兰15g, 益母草30g, 鳖甲 (先煎) 25g, 夏枯草15g, 王不留行20g, 生牡蛎 (先煎) 20g。7剂, 水煎服, 日服2次, 早、晚分服。
六诊 (2016年5月5日) :末次月经2016年5月3日, B超示宫内膜厚16mm。量偏多, 色黯, 有小血块, 无腹痛, 有腰酸、乏力、下肢酸软, 舌淡齿痕苔薄腻, 脉细, 左关沉, 左中冲滑。拟先:2016年4月28日法、方。鳖甲 (先煎) 改为30g, 炙黄芪改为25g, 加蒲黄炭 (包煎) 20g, 五灵脂12g, 5剂继服, 煎服法同前。
七诊 (2016年5月10日) :末次月经2016年5月3日, 末次月经量中等, 色可, 有小血块, 5天净。仍伴有头昏, 寐差, 舌淡齿痕苔薄, 脉沉细。经净后第3天查B超显示:宫内膜厚度呈线型。治以:益肾健脾, 养血调冲。处方:党参15g, 炙黄芪25g, 白术15g, 茯苓15g, 炙甘草6g, 当归6g, 川芎6g, 杭芍15g, 熟地黄15g, 阿胶 (烊化) 20g, 山药15g, 山萸肉15g, 巴戟天12g, 菟丝子20g, 香附10g, 狗脊15g, 继服21剂, 煎服法同前。患者之后于6月2日月经来潮, 经量趋于正常, 5天净, 后如上法调理3个月, 崩漏未再复发, 血红蛋白上升为90g/L。
按:此病案系属排卵障碍相关的异常子宫出血, 由卵巢功能衰退, 激素水平紊乱, 子宫内膜受单一雌激素作用而无孕激素拮抗致使子宫内膜不受限制增生而因雌激素撤退性出血, 属中医学的崩漏。《素问·上古天真论篇》云:“七七, 天癸竭, 任脉虚, 太冲脉衰少, 地道不通, 故形坏而无子也”。本例中患者年已近七七, 天癸将竭, 肾精衰少, 肾阴不足, 虚火内生, 迫血妄行, 又肾气不足, 失于封藏, 终致冲任不固, 经血失于制约而致崩漏。而患者经血日久不止, 阴血骤虚, 而致贫血, 在运用塞流、澄源之法如何把握时机是关键, 因患者宫内膜厚14mm, 就诊时已出血一月余, 拟以益肾健脾、化瘀固冲之法, 用二至丸合固冲汤加减。方中二至补益肝肾, 滋阴止血;固冲汤出自张锡纯的《医学衷中参西录》:“ (固冲汤) 治妇女血崩”。
患者三诊时, 由于阴血大失致贫血, 故宋师考虑急则治其标, 以止血为要, 重用炙黄芪至30g。虑其“有形之血不能速生, 无形之气所当急固”, 通过增加补气药的剂量来增加气的固摄作用以止血。减少当归、丹参活血之品的剂量使血下之势变缓, 以防阴血骤虚, 气随血脱, 发生危候。患者于三诊后服药4剂血止, 贫血貌, 其宫内膜厚12.7mm, 结合其月经周期, 考虑接近新一周期, 故以益肾固冲、软坚散结之法, 以复肾气封藏之职, 同时兼顾子宫内膜, 软坚散结控制其增长。患者血止19天后, 结合患者脉象, 已经接近经期, 故采用益肾养血调经之法, 使经血应势而下;后于经行第5日以益肾祛瘀止血之法, 于调经方中加入蒲黄炭、五灵脂, 祛瘀止血, 兼顾偏厚之内膜, 增加软坚散结之鳖甲的剂量, 使内膜变薄, 血得以按时而止。患者血净后, 气阴不足, 故后期以益气养血调冲为主。
宋教授在临床辨治AUB-O所致中重度贫血时, 特别注意结合子宫内膜厚度的变化, 常用生牡蛎、夏枯草、鳖甲等软坚散结之品控制子宫内膜的生长。《本草备要》云:“ (牡蛎) 咸以软坚化痰, 消瘰疬结核, 老血瘕疝;涩以收脱, 治遗精崩带, 止嗽敛汗, 固大小肠;微寒以清热补水, 治虚劳烦热……为肝肾血分之药”。又《本草经疏》云:“ (夏枯草) 又辛能散结, 苦寒能下泄除热, 故治一切寒热, 及消瘰疬鼠瘘, 破癥, 散瘿结气, 头疮, 皆由于热”。临床常取其软坚散结之功控制和改善子宫内膜生长。由于辨证准确, 谨守病机, 用药得当, 疗效显著。
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来源：中华中医药杂志 作者：赵梦竹 宋卓敏