冲任新说
月经是女性特有的生理现象。冲任理论在女性生殖生理、病理中有着特殊的地位, 是中医妇科理论体系的核心。徐灵胎在《医学源流论·妇科论》中说:“凡治妇人, 必先明冲任之脉……此皆血之所从生, 而胎之所由系。明于冲任之故, 则本原洞悉”。
历代医家对月经的调经论治, 多重调气血。总的说来, 是以平衡阴阳, 调和气血为主[1]。通过对《景岳全书·妇人规》《妇人大全良方》《傅青主女科》等10余部古代文献中的394首调经方的统计分析, 笔者发现3 033频次用药中, 调补气血药物共计986频次, 占32.51%, 由此可见古代医家认为“女子以血为本、以血为用”, 因多重调气血, 故调气血药所占比例较重。现代医家在不断的探索与追求中, 成果丰硕, 多以“肾主生殖”理论为指导, 创建补肾为主[2,3], 调理月经周期的治法[4]。笔者统计了中药人工周期疗法, 830频次用药中调补肾之阴阳中药高达475频次, 占57.23%。因此现代医家对肾之阴阳平衡调节的重视可见一斑。从以上可以看出, 古代调经多以重气血为主, 现代多从“肾主生殖”着手, 以补肾为主。然而古今各有偏颇, 笔者认为调理月经, 气血与肾均需重视。笔者根据多年临床实践经验及体会, 继承发展, 溯本求源, 对冲任学说有了新的认识, 具体阐述如下。
“肾气盛, 天癸至”是女性生殖生理的基础
1. 肾气是推动生殖功能的原动力
肾为“先天之本”“主藏精化血”, 为冲任之本, 生殖之原, 主系胞, 肾气盛是推动生殖功能的原动力, 本文从3个方面来理解阐述, (1) 肾气盛是驱动女性青春期生理的基础。最根本是因为“肾气盛……天癸至”。刘河间说:“妇人童幼天癸未行之间, 皆属少阴”。若肾气不足, 天癸未至, 冲任未充盛, 则会出现青春期初潮推迟, 月经迟迟不至, 或月经不调, 甚至闭经。 (2) 肾气盛是维持正常月经规律及孕育胎儿的根本保证。“太冲脉盛, 月事以时下”。只有肾气充盛, 天癸泌至, 达到任通冲盛, 脏腑气血充盈, 才能经调孕子。“天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。若肾气衰竭, 冲任不通, 则可出现月经失调、闭经过早、不孕等。 (3) 肾气盛是胚胎的形成及胎儿正常发育的重要基础。古人有“肾以载胎”之说, 傅青主曰:“夫妇人受孕, 本于肾气之旺也”。《医学衷中参西录》曰:“男女生育, 皆赖肾脏作强, 肾旺自能荫胎也”。因此, 胚胎的形成与胎儿的正常发育, 依赖于先天肾气的充盛。若肾气不足, 肾精匮乏, 冲任气血不足, 胎失濡养, 胎元不健, 胎失所系, 则易出现胎动不安、堕胎、滑胎等。总之, 肾气的盛衰与女子青春期的驱动、规律月经的产生、胚胎的形成及孕育胎儿密切相关, 为其根本。
2. 天癸为态, 非物质属性
天癸的概念最早载于《黄帝内经》, 原文是古人对万物生长盛衰的过程的描述。对天癸本质的认识, 自古以来, 说法众多, 历代医家对天癸有不同的注释, 大多认为天癸与精、气、血、月经等密切相关。《黄帝内经太素卷二·摄生·寿限》曰:“天癸, 精气也”。马玄台注释云:“天癸者, 阴精也……故谓阴精为天癸也”。《妇人大全良方》云:“天谓天真之气, 癸谓壬癸之水, 故云天癸也”。但纵观古今医家之论, 均认为“天癸”是男女发育到一定年龄时期, 所产生的一种与月经及生殖有着直接关系的阴精物质[5,6,7,8]。但古今鲜有调补天癸之法及药, 天癸的至与不至、盛与衰等, 只有通过调补肾等方法来实现。
笔者认为天癸为一种“态”, 非单纯为物质属性。从字面理解, “态”即“状态”, 如自然界一种“气候状态”。《汉书·律历志》对天癸本意的解释为天节时令。因此有医家认为天癸就是季节时令, 为人体的“生理时令”[9]。犹如春气为春季之主气, 春气为春季的一种生发之气, 春气发展充盛到一定程度, 可以使万木生长的气候状态。又如太空育种作物种植, 其原理是模仿生物生长所需要的温度、湿度各种营养素等各要素[10]。因此, 笔者认为天癸是以肾气为主气及各诸要素集成所形成的一种“态”, 即“天癸至”。
3. 月事以时下:胞宫-“脏”“腑”转化的结果
女性月经周期, 生殖生育, 上应天象, 月经产生及孕育胎儿的处所即胞宫。胞宫属阴象也, 主藏蓄阴精, 其功能近似五脏, 但形态中空, 又可排出月经, 娩出胎儿结构近似六腑。《黄帝内经》将胞宫称为“女子胞”, 为“奇恒之府”, 出纳精气, 具有“脏”与“腑”双重功能[11,12], 亦藏亦泻, 变化有度, 其血上应太阴, 下应海潮。月有盈亏, 潮有朝夕, 月事一月一行, 与之相符, 故谓之月信、月水、月经。女子二七, 脏腑气血充盈、肾气充实、天癸至, 加之任脉气通、冲脉血盛, 下注于胞宫, 藏精气而不泻。男女媾精, 胞宫受纳精气, 藏精以育胎, 血留气聚, 胞宫内实, 月经不潮。
腑以通为用, 以通泻为其所喜, 为其功能, 为其正常。胞宫乃经血、带下所出之地, 若胞宫闭塞不通, 藏泻失职, 冲任所聚之经血壅塞, 则精血、带下难以按期下行, 气血久积胞宫之内, 则生癥瘕、带下。胞宫为妇人藏胎之所, 若脂满、寒痰湿、瘀血等邪侵胞宫, 正常生理功能无以维系, 胎不得滋养, 则胎萎不长、滑胎、子死腹中或难产。若泻其瘀积, 活其阻塞, 通其所用, 疾自有愈。月经一月一藏泄, 妊娠十月一藏泄, 均有周期性与节律性。月经的产生与胞宫周期性脏腑功能转化密切相关。因此, 笔者认为月经周期生理是胞宫“脏”与“腑”功能转化的结果。
“任脉通, 太冲脉盛”是女性生殖生理的核心
冲脉为“十二经脉之海”, 为总领诸经气血之要冲, 与督、任一源而三歧, 对“阳脉之海”的督脉和“阴脉之海”的任脉起着调节作用。女子发育成熟后, 脏腑气血充盛, 血海满盈, 下注胞宫而为月经, 男子则可有精液排出。冲有“渗诸络而温肌肉”之功, 张介宾云:“冲脉为十二经之海, 故能温肌肉, 温足胫, 皆冲脉之气也”。氤氲期过后, 基础体温升高, 为气的温煦所致。
然而从西医学排卵后基础体温升高的生理看, 以往文献认为基础体温升高, 与肾阳温化有关, 对月经后半周期基础体温上升不理想的患者, 多选用补肾阳为主的药物[13]。而笔者认为是冲任血盛气足的表现, 非肾阳所致。生理状态下, “肾阴”和“肾阳”保持生理上的动态平衡, 阴平阳秘。“肾阴”“肾阳”不会产生寒、热, 只有病理情况下, 阴虚则热, 或阳盛则热。因此, 月经后半周期基础体温上升是太冲脉气血充盛的表现, 与气的温煦作用有关。
冲为血海, 其流向有方向性。女子发育成熟后, 肾气盛, 脏腑气血充盛, 血海满盈, 下注胞宫而为月经。其“下”字就揭示了冲脉气血流向具有方向性。二者非地理方位的上下关系, 而是流体力学压力差的方向关系。其压力差形成乃由肾所为。因肾主纳气, 血随气行, 冲脉之气被泄入胞宫, 而胞宫出纳精气。故张锡纯《医学衷中参西录》谓:“肾为冲之根”。“冲为血海……下连少阴。少阴肾虚, 其气化不能闭藏以收摄冲气, 则冲气易于上干”。《素问·示从容论篇》明确指出若肾气亏虚不能潜藏于下而上逆, 胞宫吸纳气血功能异常, 则肾虚冲气逆乱[14];或当胞宫为腑时, 以“通为用”, 若肝郁气滞、寒邪直中等因素, 影响腑以“通为用”的功能, 则冲脉气血不能溢泻, 则冲气上逆, 经血逆乱[15]。
任脉, 即妊养之义, 为“阴脉之海”, 精血津液皆属任脉所司, 主一身之阴液, 任脉通, 其标志为排卵期宫颈黏液分泌增多 (非湿热等炎症干扰作用) 。任脉又与胞宫相联属, 对“任通”的理解, 围绕“的候期”, 为“妊子”必须提供“不间断”“不同质”的阴液, 它们的“通足”是“妊子”的必要条件[16]。对其生理本质的认识是气血充足, 阴液满盈的表现。故冲任气血调畅方能促成月经、带下与胎孕[17]。
总之, 冲任学说既是女性月经生理的基础, 也是女性生殖生理的基石, 其遵循“肾气盛, 天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 胞宫‘脏’‘腑’转化有序”的基本内涵。同时, 冲任新说对“天癸”“任通冲盛”及“月事以时下”等进行了新的诠释, 从不同角度丰富了中医冲任理论的内容, 促进了中医学理论的发展。“冲任学说”在临床辨证方面的应用将引领今后治疗妇科疾病的新趋势。
参考文献
[1]汪慎之.祖国医学对月经不调的认识和治疗.中医杂志, 1959 (11) :47-50
[2]高锋, 王米渠, 吴斌, 等.“肾为先天之本”理论与孕育相关应用探讨.中国中医基础医学杂志, 2016, 22 (1) :23-24
[3]陈丽文.杨宗孟教授治疗不孕症经验撷菁.中华中医药学刊, 2004, 22 (10) :1790-1791
[4]刘昌青.刘氏功血通用方合补肾调周法治疗各型功血临床研究.中国中医基础医学杂志, 2014, 20 (6) :839-840
[5]李丽玲.浅谈天癸与月经产生的关系.云南中医中药杂志, 2002, 23 (4) :44
[6]李琴华, 吴效科, 侯丽辉, 等.浅析脏腑经络与妇人天癸.时珍国医国药, 2008, 19 (2) :496-497
[7]张锁, 王波, 吴效科, 等.天癸与脏腑功能调控.中华中医药杂志, 2010, 25 (7) :1018-1020
[8]李水银.“天癸”析疑.江西中医药, 2005, 36 (6) :61-61
[9]王良生.关于对中医性学中天癸的综述剖析.中国性科学, 2006, 15 (8) :10-12
[10]张平.作物太空育种机理初报.激光生物学报, 2004, 13 (4) :279-282
[11]王金城.胞宫、冲、任、督、带与妇科疾病.云南中医学院学报, 1979 (4) :20-25
[12]孙宁铨.论月经病的脏腑学说.新中医, 1985 (5) :1-3
[13]许润三, 胡秀荣.肾气、天癸、冲任与女性生理、病理的关系.中级医刊, 1992, 27 (9) :46-50
[14]连方.中西医结合生殖医学.北京:人民卫生出版社, 2017:167
[15]王彦彦, 黄旭春, 王小云.叶天士调冲任治疗月经病特色初探.中华中医药杂志, 2018, 33 (9) :3828-3830
[16]梁瑞宁.“任通冲盛”客观指征初探.实用中医药杂志, 2010, 26, (7) :504-505
[17]李金霞, 刘寨华, 张华敏.冲任不调证源流考.中华中医药杂志, 2017, 32 (7) :3048-3050
来源：中华中医药杂志 作者：梁瑞宁 范培 李佩双 彭佳华 孙雪燕