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湿邪致病特点 陈宝贵治湿强

全国名中医陈宝贵认为,治湿不应单纯地针对病邪,一味地或燥、或化、或渗,此举只能治其标,对于脏腑功能失调所致湿者,非但不能治本,更是用药之戒。治疗上应从整体出发,重视肺脾肾等脏功能的协调,谨守病机、各司其职。陈宝贵还提出,治湿应注重调摄,即在药物施治的同时结合食疗、养生等非药物疗法:节饮食、畅情志、酌起居,以竟全功。湿病作为临证常见病,其辨治巧妙多变,不可拘泥一法。
 
湿邪致病特点
 
湿邪言其来路,分外湿和内湿。外湿与气候、地域密切相关,长夏季节和江南、沿海地区易滋生湿邪;饮食失宜,脏腑功能失调,津液代谢障碍,内湿由生。二者病因虽迥然不同,但常相召相引,相兼而发。内湿素盛之体,易感外湿;而外湿伤脾,脾失健运,亦可滋生内湿。全国名中医陈宝贵认为,湿邪具有隐匿、黏滞、重浊、趋下之性。
 
①隐匿:湿邪伏于机体,常积久而发。所以很多患者就诊时不能准确说出自己何时起病。
 
②黏滞:症状黏滞不爽,病程缠绵难愈。
 
③重浊:重指患者沉重及附着的主观感受,如四肢酸沉、头重如裹等;浊指分泌物、排泄物污浊的客观体征,如面垢、溺浊、便溏等。
 
④趋下:湿邪易袭人体下部。《素问·太阴阳明论》:“伤于湿者,下先受之。”陈宝贵认为,湿邪较少单独致病,常随环境气候、先天禀赋差异而呈现不同的兼化:寒冬随冰坼而化寒,炎夏又随暑温而化热;《温热论》认为“阳旺之躯,胃湿恒多;阴盛之体,脾湿亦不少。”前者湿邪多从热化,留恋阳明胃,后者多从寒化,归于太阴脾。
 
临证治疗特色
 
陈宝贵治湿强调从整体出发,抓主证、辨舌脉、定处方。陈宝贵认为,湿病的病机关键为脾虚。《医宗必读》:“脾土强者,自能胜湿……若土虚不能制湿,则风寒与热,皆得干之而为病。”然湿病又不单纯与脾一脏有关,关于津液代谢,《素问·经脉别论》中有较为系统的论述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”津液代谢与肺、脾、肾三脏关系密切,亦有赖于肝主疏泄、三焦通畅等。五脏六腑功能协调,津液方能正常生成、输布与代谢,湿亦无由而生。治疗上,陈宝贵主张协调脏腑功能,临证常针对不同病机施以不同治法,或宣肺健脾,或疏肝调脾,或脾肾双补,以取“正本清源”之意。临证喜用风药,善用芳香药。因风能胜湿,此乃木能克土,五行相克之理;又风性辛散升浮,功能健脾升清;又秉肝木之性,兼疏肝解郁。临证常用防风、葛根、柴胡、升麻等。然风药性多辛燥,不宜久服,多为佐使,久服恐耗气伤阴。芳香药功擅醒脾开胃、化湿去浊、行气活血,临证常用藿香、沉香、郁金、佛手等。
 
典型医案
 
案一张某,男,35岁。2017年4月15日初诊:症见咳嗽痰多,痰白清稀,晨起为甚。患者体胖,平素嗜食肥甘,寐可,便溏。舌淡,苔白腻,脉滑。处方:半夏10g,陈皮10g,茯苓15g,厚朴10g,苍术10g,砂仁6g,细辛3g,甘草6g。7剂。水煎服。嘱戒肥甘。
 
4月22日二诊:咳减,便溏改善。续服7剂。后随访,告知病愈。
 
按此病证属“脾虚湿盛,痰湿蕴肺”,治以“健脾除湿,理肺化痰”。《医述》曰:“人之病痰者,十有八九。”脾胃为气机升降要道、气血生化之源。患者体胖,平素嗜食肥甘,积久脾运不健,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,肺气不宣,发为是证。《医宗必读·痰饮》中“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”即此意也。方用二陈平胃散加减,肺脾同治。二陈平胃散出自《症因脉治》,功擅宽中行气、化痰止咳,合用砂仁芳香醒脾、斡旋气机,杜“生痰之源”;由患者舌脉和痰液性质得出病未化热,仍属单纯的痰湿,配伍细辛温肺散寒,疗“贮痰之器”。《本草经疏》:“细辛,风药也。风性升,升则上行,辛则横走,温则发散,故主咳逆。”全方配伍精当、药少力专,配以膳食调养,待脾气复旺,余邪自去。
 
案二王某,女,61岁。2016年8月8日初诊。症见胃脘胀满不适,恶食生冷、油腻,食后恶心,口黏、口干,平素情志不舒,纳呆,寐可,二便调。舌淡红,边有齿痕,脉滑稍弦。2016年5月14日胃镜示:慢性浅表性胃炎,胃底小息肉。
 
方药:党参20g,砂仁10g,陈皮10g,清半夏10g,佛手10g,香橼10g,茯苓20g,焦三仙各10g,鸡内金10g,荷叶20g,沉香5g,郁金10g,莪术10g,甘草10g。7剂。水煎服。
 
8月15日二诊:胃脘不适减轻,口中乏味,纳呆,久坐后头晕,双眼模糊,寐安,二便调。舌暗红,苔白腻,脉弦细。守上方,党参改为30g,加连翘15g。14剂。水煎服。
 
8月29日三诊:纳食改善。续服7剂。
 
按肝主疏泄,调畅气机,喜条达而恶抑郁。患者情志不遂,肝失疏泄,乘脾犯胃,中焦虚损,纳运失司,升降失常,生湿夹积,证属虚实夹杂。湿壅中焦,土为湿困,致纳呆、恶心;口黏:脾开窍于口,脾虚生湿,上泛于口,导致口中黏腻不爽,恰与“湿性黏滞”相扣;口干:脾气不升,津不上承,其津液并非缺乏,而是并未布散至应至之处;痞满:胃气不降,《素问·阴阳应象大论篇》:“浊气在上,则生瞋胀。”结合患者症舌脉,辨为“肝郁脾虚,气滞湿阻”,治以“疏肝健脾,理气除湿”。处方由陈宝贵经验方化裁而来。方中党参健脾益气,荷叶升举清阳,沉香芳香醒脾、调畅气机、兼以化浊,三药相合,裨益正气,治病求本;砂仁、二陈、佛手、香橼调补中焦,理气化湿,补而不滞;焦三仙、鸡内金宽中健脾、消食导滞;同科植物不同部位的郁金、莪术,功擅行气解郁、消积化瘀;方中沉香、郁金是陈宝贵疏肝解郁的常用药对,临证配比1∶2或1∶1。二诊时患者口中乏味、头晕、目糊,皆为清阳不升、清窍失养之象,党参加量以健脾,溯本求源;舌暗提示体内有瘀,加用连翘“散诸经血凝气聚”。此案陈宝贵紧扣“肝郁脾虚”之病机本质,强调疏肝以调脾,重视脏腑生理功能;又因湿性黏滞,阻滞气机,临证提倡调气以治湿,气行则水行。
 
案三付某,男,35岁。2016年5月16日初诊:症见小便频数、溺道涩痛反复发作4年,昼1~2小时一行,夜一行,余沥不尽,尿色黄,小腹拘急引痛,早泄,胃脘灼热,下午尤甚,后背畏风、不畏寒,平素嗜酒,急躁易怒,纳可,多梦。舌暗苔腻,脉滑数。方药:葛根30g,泽泻15g,车前子30g,猫须草20g,金钱草30g,女贞子15g,旱莲草15g,琥珀3g(冲服),甘草10g,沉香10g,鹿角片20g(先煎)。7剂。水煎服。
 
5月23日二诊:溺痛愈,仍尿频,少腹不适,多梦;舌红,苔薄黄,边有齿痕,脉数。守原方,加延胡索10g,川楝子10g,仙灵脾15g。14剂。水煎服。
 
6月13日三诊:诸症减,舌暗红,苔黄厚,脉弦滑。守上方,加黄柏10g,黄连10g。7剂。水煎服。
 
按患者以尿频、尿痛来诊,当辨为淋证。《诸病源候论》:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”陈宝贵认为,此病以肾虚为本、膀胱热为标,临床多见虚实夹杂证。《证治准绳》:“肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣,故谓之淋。”患者平素性急、嗜酒,土德不及,湿动于中,久酿湿热,下注膀胱,肾与膀胱气化不利,发为是证。治以补肾,清热通淋。重用葛根主解酒毒,升阳除湿,亦通利太阳膀胱;泽泻、车前子、猫须草、金钱草利尿通淋、分利湿热,因势利导,“其下者,引而竭之”;肾主水、司开阖,方中二至丸、鹿角片补肾求本,调燮阴阳;《本草备要》:“凡渗药皆上行而后下降,故能治五淋。”渗药琥珀甘淡上行,使肺气下降而通膀胱,与津液代谢中“肺通调水道,下输膀胱”之生理功能相契;沉香调气以化湿,暖精又助阳;甘草调和诸药。二诊少腹不适,加延胡索、川楝子,为金铃子散组成,该方出自《素问·病机气宜保命集》,功擅疏肝利气、活血散瘀、气血同调;仍尿频,加仙灵脾入肝肾、补命门。三诊苔黄厚,加黄连、黄柏清泄中下二焦湿热,巩固疗效。全方用药考究,紧扣病机,标本同治,切中肯綮。(刘佩瑶 天津中医药大学  续海啸 天津中医药大学附属武清中医院)

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