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黄文政治疗心肾综合征经验

全国名中医黄文政在慢性肾脏病(CKD)合并心血管疾病(CVD)治疗中,积累了宝贵经验,CKD是全球公共健康问题,我国成人CKD患病率已达10.8%。CKD是CVD独立高危因素,CVD是CKD患者主要死亡原因,心肾综合征(CRS)治疗目前仍然面临诸多挑战。现对黄文政治疗慢性肾脏病(CKD)合并心血管疾病(CVD)的临证经验,撷其英华,总结如下。
 
早期固本复元、保护肾体
 
针对CKD早期就已经出现心血管损伤,肾小球滤过率(GFR)下降是心血管疾病独立高危因素,进行性肾结构及功能损害导致GFR下降的临床特点。黄文政参《素问·五藏生成篇》“心之合,脉也……其主,肾也。”《景岳全书》“心本乎肾……心气虚者,未有不由乎精”的论述,从既病防变角度提出“肾元不固是CKD并发CVD的始动因素,固本复元、保护肾体应作为延缓CKD进展、早期防治CVD的治疗核心”,临床常以参芪地黄汤为基础方加减,方中党参、黄芪补脾,六味地黄汤滋补肾阴,共奏“后天养先天,先天生后天”之功,血瘀者加丹参、桃仁等活血化瘀;尿毒蓄积者加熟大黄、川大黄、蒲公英、牡蛎等通腑泻浊;湿浊者加萹蓄、瞿麦等淡渗利湿。方剂学研究证实:参芪地黄汤具有肾保护作用。
 
CKD中晚期阻断恶性循环,阻抑CRS进展
 
针对顽固性水肿、利尿剂抵抗注重温肾化气,通利小便,重视阴虚水肿。顽固性水肿、利尿剂抵抗是心肾综合征的临床特点,其发生主要机制是由于进行性肾结构损害及肾小球滤过率功能下降。黄文政参《景岳全书》“盖水为至阴,故其本在肾”“总由阴盛为害,而病本皆归于肾”之论,认为“随着CKD进展,肾体用俱损而致水湿不得蒸腾,流散脏腑经络,泛溢肌肤腠理,发为水肿;水湿内壅,肾阳困厄,气化无力而为顽水、少尿;水湿上凌,病传之于心,心气(阳)受阻不能推动气血运行,则心为之病,蠲除水湿为阻抑肾病传心的关键”,提出“温肾化气,通利小便,水湿去则肾阳复,心阳展”的治疗原则,以真武汤合济生肾气汤加减,方中附子大辛大热,气雄行散,大补命火,肉桂味厚甘辛,下行走里,两者相伍,壮命门之阳,植心肾之气,阳长阴消;“善补阳者,必于阴中求阳”六味地黄丸滋补肾阴;牛膝直趋下焦,车前子滑利降泄,两者通利小便,引药下行;白术、茯苓、泽泻、白芍、生姜健脾利湿,化水行气,温散水寒。全方温肾化气,通行利水,切中阳虚水盛、小便不利病机。方剂学研究证实:真武汤、济生肾气汤均具有利尿、改善肾灌注、拮抗心衰等作用。
 
利尿剂在水肿治疗中经常使用,所带来的低血压、血容量不足、肾脏灌注减少是导致其出现药物抵抗的重要原因,近年来该类患者逐渐增多。黄文政早年师从津门名医柴彭年,深得柴彭年养阴利水心法,对于临床有利尿剂或糖皮质激素类药物治疗史,水肿反复发作,年龄偏大,小便黄涩而少,脉涩舌红少津者,常以阴虚水肿论治,多以猪苓汤加减。临床中亦时时注意顾护阴液,利水药多取平淡之味,峻烈攻逐之品中病即止,避免耗伤液阴。
 
针对CKD并发心衰,注重回阳救逆、益气复脉,黄文政提出“纠正心衰为阻抑心病传肾的关键,回阳救逆,益气复脉为主,重视活血化瘀利水”的治疗原则,以参附汤合生脉散加减,易人参为红参,以其大补元气、复脉固脱之力更强,与附子相伍为君,益气回阳,复脉固脱,为纠正心衰之主药,麦冬、五味子酸甘化阴,守阴而留阳。在此基础上,重用黄芪补气行血,气行血行;丹参、桃仁、红花、赤芍、泽兰、益母草活血化瘀利水;胸刺痛、舌紫黯或有瘀斑者加乳香、没药或冲服三七粉行气活血止痛;心源性哮喘者,加蛤蚧与红参相须为用,纳气定喘。黄文政均嘱红参另煎兑服,蛤蚧锉末吞服,以其药材珍贵,物尽其用。
 
针对CKD动脉血管硬化,重在补肾通络,善用虫类。CKD患者动脉血管硬化发生率显著高于普通人群,动脉血管硬化所致心血管事件已成为终末期肾病(ERSD)患者主要死亡原因。黄文政临证时,常用补肾药物:熟地黄、制首乌、枸杞子、菟丝子、女贞子、旱莲草等。
 
针对心肾-贫血综合征,重在补肾填精生血,心肾并治。肾性贫血导致心肌重塑及运动耐受力下降,是心功能不全独立高危因素,贫血在CRS进展中发挥重要作用,参与到心、肾功能相互恶化机制之中,称之为心肾-贫血综合征(CRAS)。黄文政参《杂病源流犀烛》“肾阴既衰,心血必不足。以精即是血,心血虚本于肾虚,肾虚必至于心虚也。”方中人参大补元气为君,气生血长;熟地、枸杞、当归、山茱萸、杜仲滋肝补肾、益精血;山药、甘草补脾气,助人参以济生化之源;加用附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉温补元阳;针对顽固性贫血者,黄文政云:“诸经不愈,当取奇脉。”采用鹿角胶通督脉壮元阳,生精髓补气血,临床确有奇效;此外CKD进展中瘀、浊、毒邪均会阻碍气血生成,亦重补虚泻实,祛瘀生新。(邢海涛 杨洪涛 杨波 裴明  天津中医药大学第一附属医院)

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