陆启滨治疗子宫腺肌症痛经经验
子宫腺肌症 (简称为腺肌症) 是指子宫内膜细胞 (包括腺体和间质) 侵入子宫肌层生长而产生的病变, 同时伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生[1]。腺肌症主要表现为逐渐加重的进行性痛经、经量过多、经期延长及子宫增大等。其中痛经为其最主要的临床症状, 严重影响患者的生活质量。中医文献中并无此病名, 根据其主要临床表现, 当属“痛经”“癥瘕”等范畴。西医多采取口服避孕药、放置左炔诺酮宫内缓释系统或手术治疗, 促其闭经或绝经, 但因其不良反应大且停药后症状复现等, 患者难以接受。中医治疗因不良反应小、疗效稳定等优势, 易被患者接受。陆启滨教授从事中医和中西医结合妇科临床教学科研工作30余年, 擅长治疗妇科经带胎产及疑难病症, 对治疗子宫腺肌症痛经临床经验丰富, 疗效显著。现将其临床经验报道如下。
非经期扶正以治其本
1. 温肾助阳
陆启滨教授认为, 子宫腺肌症痛经的发生与肾阳不足、胞宫虚寒有着密切的关系。肾为先天之本, 阴阳之根, 主生殖和生长发育。腺肌症痛经好发于30～45岁中年女性, 多有数次流产、妊娠分娩及宫腔感染病史, 易致机体处于肾阳不足的状态。肾阳不足, 命门火衰, 不能温煦全身脏腑百骸, 影响气血津液的化生和运行输布, 使冲任胞宫胞脉气血失于濡养和温煦;肾阳不足则元气虚弱, 气化推动不利则水湿不化, 聚湿生痰, 阻滞气机, 久必成瘀, 不通则痛。因此, 陆教授在非经期注重以温补肾阳为治疗大法, 常重用附子、鹿角霜、鹿角胶、杜仲、巴戟天、续断、淫羊藿等, 附子温阳之力峻, 为“阳中之阳, 补命门之真火”, 用以迅速恢复已匮之肾阳。并提出温补肾阳之法有三: (1) 气中补阳:“元气即火, 火即元气, 此火乃人生命之源”。元气属阳为火, 为先天之精气所化生, 又赖后天水谷之精气不断培育和充养。其气主温煦和推动, 元气充足则脏腑功能强健, 反之则脏腑功能低下[2], 故于方中加入党参、黄芪、白术之品, 取其气充则阳复之意, 正所谓:“大甘复阳”, 选用甘温益气之药来达到温补阳气的目的。 (2) 血中补阳:血为气之母, 阳气运行周身, 必须赖血之运载, 并且血为阳气的生成和功能活动提供荣养, 以维持人体的正常生命活动。故血足则气旺, 血虚则气衰, 陆教授临床用药选用熟地黄、当归、川芎、白芍等补血养血之品, 以冀血旺而阳气足, 胞脉得温而痛自除。 (3) 阴中补阳:人的生命有赖于精气的存在, 而精气表现为阴阳两面。阴阳双方虽相互对立, 但两者亦具有相互依存、相互资生、相互转化的密切关系。“阴阳之理, 原自互根, 彼此相须, 缺一不可, 无阳则阴无以生, 无阴则阳无以化”。故温肾助阳中结合补阴, 此乃阴阳互根之理, 亦为阴中求阳之法。陆教授在方中加入熟地黄、麦冬等滋阴补血之品, 其中熟地黄一味, 质润入肾, 为补肾阴之要药, 古人谓之“大补五脏真阴”;更有枸杞子、山药、山茱萸等, 于温补肾阳之中可补益肾阴, 使阳得阴助而生化无穷[3]。肾阳得此而充, 子宫冲任得肾阳之温化, 气血运行顺畅, 自可使痰湿、脂膜、瘀血尽除, 胞宫胞脉藏泻有节, 自然通则不痛。
2.健脾益气
《经效产宝》记载:“经水者, 行气血, 通阴阳, 以荣于身者也, 气血盛, 阴阳和, 则形体通泰”。《景岳全书·妇人规》曰:“凡妇人但遇经期则必作痛, 或食则呕吐, 肢体困倦, 或兼寒热者, 势必素察气血不足”。脾胃为后天之本, 气血生化之源。脾的运化不但能将水谷精微吸收并转化为气血, 输布全身, 以营养五脏六腑、四肢百骸, 又可充养先天之精。当代女性, 过多食用寒凉之品, 又因过度追求美感而饮食饥饱不均, 更易导致脾胃虚弱, 气血生化不足[4]。若脾气亏虚, 气血生化乏源, 气虚血少, 血运无力则为瘀, 瘀血阻滞胞宫, 气机不畅, 不通则痛;其次脾胃为升降之枢纽, 若脾气虚弱, 则气机升降失司, 清气不升, 浊气不降, 故致经行吐泻, 气虚无力推动, 则冲任气滞血瘀, 不通则痛;脾主统血, 五脏六腑之血, 全赖脾气统摄, 脾气虚弱, 固摄无权, 血溢脉外亦成瘀。故陆教授在非经期治疗, 非常重视健脾益气, 冀气旺血充, 胞宫得养, 则痛经自除矣。临证常重用党参、白术、黄芪等健脾益气之品, 以求缓补之效。健脾补气之法有三: (1) 健脾补气生血:女子以血为用, 女子一生历经经带胎产, 皆易耗伤阴血, 机体常处于阴血不足状态, 临床常伴见面色少华、神疲乏力、少气懒言、小腹疼痛喜按等气血虚弱的症状, 治疗常选党参、太子参、白术、山药等, 以期健脾补气而生血之效。脾气健运, 生化有源, 气旺则血充, 则胞宫胞脉气血按时满盈, 定期排泄, 则经痛不复矣。 (2) 健脾补气行血:气能行血, 一方面气足可直接推动血行, 另一方面又可增强脏腑的功能活动, 故通过健脾益气, 使气旺血行, 瘀滞之血畅行无阻, 瘀去络通而痛经自除。腺肌症痛经的产生离不开瘀血这一病理产物, 临床上患者多有经期血块量多、色暗红等表现, 可于方中加入黄芪、丹参等补气活血之品, 使补血而不滞血, 行血而不伤血, 胞宫气血调和, 故无瘀血之患也。 (3) 健脾补气摄血:脾主统血, 五脏六腑之血全赖脾气统摄。脾气充足, 运化正常, 气血生化有源, 气的固摄作用健全, 则能统摄血液, 使其在脉管中正常循行, 不至于逸出脉外而成为病理之瘀血。若脾气虚弱失于固摄, 则见月经量多, 经期延长, 甚或淋漓不尽而发展为瘀滞。陆教授选方用药时重用人参、西洋参、白术等, 使其健脾资血之源又统血归经, 血行常道而胞络充和。脾胃健运, 血海满盈, 经候如期, 气血调和, 则痛自止。
行经期通调以治其标
1.温经散寒
《素问·举痛论》云:“岐伯曰:寒气客于脉外则脉寒, 脉寒则缩卷, 缩卷则脉绌急, 绌急则外引小络, 故卒然而痛, 得炅则痛止”。寒为阴邪, 收引凝滞, 易伤阳气, 影响气血运行。妇人或经期不注意保暖感受寒邪, 或过食生冷, 以致血为寒凝, 气血运行不畅, 胞脉阻滞, 而发为痛经。陆教授认为:“寒邪为腺肌症痛经的关键致病因素”, 温经散寒为主要治法, 在行经期选用肉桂、吴茱萸、细辛等温经散寒之品。“血得热则行”, 其中肉桂辛温大热, 不仅有温阳运血化瘀之功, 而且有补肾助阳之效, 古人认为其可“补命门不足, 益火消阴”, 具有祛邪扶正的双向调节作用, 标本兼顾, 乃本方之妙。且现代药理证明, 肉桂有扩张血管、促进血液循环、抗凝、增加冠脉及脑血流量、止痛等作用[5]。同时陆教授强调, 现代女性常不注意防寒保暖, 或嗜食生冷之品, 导致寒凝气滞更甚, 故临床上应向患者反复告知防寒保暖的重要性。
2. 温经化瘀
陆教授认为, 瘀血是腺肌症痛经的重要病理产物。因女子素性抑郁, 或恚怒伤肝, 致肝郁气滞, 或经期产后感受寒邪、嗜食生冷, 致寒凝气滞, 或肾阳不足、脾虚气弱, 致瘀阻冲任, 胞宫血行不畅, 瘀血阻滞, 不通则痛。瘀血一旦形成, 又必然会影响气血的正常运行。而且在微观角度看来, 腺肌症患者多表现为高凝状态, 甲皱微循环检查毛细血管袢顶有瘀血的存在, 剖面见子宫肌壁显著增厚且硬, 子宫增大, B超提示肌壁间回声不均等[6], 这些从现代医学的角度也证明了瘀血这一病理产物的存在。故陆教授强调, 腺肌症患者B超多提示子宫肌壁回声不均, 在行经期子宫收缩排泄能力减退, 用药多以温经化瘀为要。“瘀得温则化”, 故在临床中行经期选用桂枝、当归、川芎、失笑散等, 共奏温经化瘀之功, 使瘀血去而新血生, 气机条畅, 气血调和, 则通而不痛。
3. 温经行气
《灵枢·营卫生会》曰:“营卫者, 精气也;血者, 神气也。故血之与气, 异名而同类焉”。陆教授认为:“有一分血病, 就有一分气病, 故应治气与治血并举”。血为人体生命活动的物质基础, 气为血脉运行的动力, 气行则血行, 气滞则血滞。故在临床选方用药时, 加入香附、乌药等温经行气止痛药物, 以求气行瘀散, 瘀散则痛缓, 通过阳气的疏泄使胞脉通达, 经血顺利排出子宫[7]。其中香附疏肝解郁, 调畅气机, 为调经之圣药。《本草纲目》记载:“乌药, 能上理脾胃元气, 下通少阴肾经”, 乌药可温肾行气, 散寒止痛。此外, 在温经行气的基础上, 加入五灵脂、延胡索等止痛药物而达到缓解疼痛之功[8]。
4. 疏肝宁心
陆教授强调“情志因素在腺肌症痛经过程中起着重要作用”。腺肌症痛经患者疼痛程度往往剧烈难忍, 常伴恶心呕吐, 甚至需要口服止痛药方能缓解, 经前期及行经期患者多处于精神高度紧张状态, 陆教授结合多年临床经验, 认为患者精神紧张会加重疼痛症状, 反之在放松及愉悦的情况下, 疼痛即有所减轻。《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮, 皆属于心”。由此可见, 疼痛的轻重及其感觉与心神有关, 在心神不宁的基础上, 易导致肝经风火相扰, 肝血肝气失常, 肝气郁阻, 血行失畅, 从而引起疼痛。阵发性剧痛与子宫强烈收缩导致的痉挛状态有关, 这与肝藏魂主疏泄有关, 故在临证治疗中加用钩藤、牡丹皮、白芍等以疏肝柔肝、宁心安神而缓急止痛[9], 陆教授用药之妙, 在于一药多用, 钩藤者, 既可镇静, 亦有平息肝经风火、安神定痛之功效。除了药物治疗以外, 陆教授还重视对患者的心理疏导, 在临证中多与患者沟通, 解除患者焦虑和紧张情绪, 使患者树立信心, 进而使药物治疗达到事半功倍的效果。
5. 清化湿热
《傅青主女科》曰:“妇人有经前腹痛数日, 而后有经水行者, 人以为寒极而然也, 谁知湿热极火不化乎”。素体湿热内蕴, 或妇人因其独特的生理特点, 经期、产后调养不慎, 感受湿热邪气, 与血相搏, 流注下焦, 蕴结于胞宫, 气血凝滞, 不通则痛。现代医学认为, 子宫腺肌症的发病可能与既往多次妊娠史、人流史以及剖宫产史有关, 因此时多易感受湿热之邪, 湿性重着黏滞, 易于阻滞气机, 气机壅滞, 故而气血运行不畅, 瘀血内生, 湿热与瘀血搏结, 而发为本病。故而陆教授在临证中, 多用以清化湿热为其大法, 加以生薏苡仁、牡丹皮、赤芍之品。其中生薏苡仁既可健运脾胃, 又可清热利湿, 牡丹皮、赤芍调经之余兼可清热活血化瘀, 扶正祛邪并举, 缓缓图之, 经通而通自止也。
病案举隅
患者某, 女, 31岁, 已婚。2016年9月8日初诊。经行腹痛3年, 进行性加重1年。患者近3年来经期腹痛, 第1天痛甚, 近1年来进行性加重, 需服止痛药缓解, 影响正常生活及工作。月经周期28～31天, 7天净, 量中, 色暗红, 大小血块较多, 经期伴腰酸乏力, 肛门坠胀, 恶心呕吐, 畏寒肢冷, 大便溏薄。末次月经为2016年8月25日。刻下:月经周期第15天, 面色少华, 神疲乏力, 面部痤疮, 纳谷不香, 大便溏薄, 日行2次, 舌淡胖苔薄白, 脉细。既往顺产1次, 人流2次。盆腔B超检查示:子宫大小6.8cm×6.6cm×7.0cm, 子宫后壁增厚, 肌层回声不均, 内见一3.3cm×2.5cm低回声区, 考虑子宫腺肌症合并腺肌瘤可能;血查CA125值为180.20μg/L。患者以往曾服用西药米非司酮治疗3个月痛经未除, 而来求治于中医。西医诊断:子宫腺肌症合并腺肌瘤。中医诊断:痛经;癥瘕。辨证为脾肾两虚, 寒凝气滞, 瘀阻冲任, 不通则痛。平时期治拟温肾健脾, 化瘀消癥。方为:党参15g, 黄芪20g, 炒白术10g, 砂仁 (后下) 6g, 炮姜5g, 当归10g, 川芎10g, 鹿角霜10g, 葫芦巴10g, 艾叶5g, 淡附片10g, 莪术10g, 地鳖虫10g, 薏苡仁30g, 柴胡6g, 钩藤 (后下) 10g。14剂, 每日1剂, 水煎200mL, 早晚饭后温服。服药2周。
二诊 (2016年9月23日) :刻下:药后大便成形, 畏寒肢冷, 神疲乏力明显好转。刻下月经周期第29天, 正值经前, 小腹坠胀, 腰酸乳胀。舌淡胖尖红苔薄白, 脉细弦。治拟温经散寒, 化瘀止痛, 处方为:肉桂 (后下) 5g, 牡丹皮10g, 当归10g, 川芎10g, 香附10g, 延胡索10g, 钩藤10g, 红花10g, 葫芦巴10g, 细辛3g, 益母草15g, 柴胡6g, 炙甘草5g。7剂, 水煎200mL, 早晚饭后温服。如此周期性调治3个月后, 痛经症状基本消失, 肛门亦无坠涨感, 经期未见恶心呕吐及腹泻, 精神好, 面部红润, 纳谷香, 二便调, 夜寐安。复查B超示:子宫大小为6.7cm×5.0cm×5.2cm, 子宫肌层不均回声约2.2cm×2.1cm, 明显缩小。患者后停药半年痛经亦未复发。
按:该患者肾阳不足, 脾气虚弱, 气血运行不畅, 久必成瘀, 不通则痛, 故经期小腹剧痛, 经色暗红, 血块量多;腰为肾之府, 肾阳虚弱, 不能温煦全身脏腑百骸, 故腰酸, 畏寒肢冷;脾主运化, 脾气虚弱, 运化失司, 则见神疲乏力, 大便稀溏。故在非经期予以党参、黄芪、附子、炮姜、鹿角霜、葫芦巴等以健脾补肾, 当归、川芎养血补血, 钩藤、柴胡清肝宁心。经期则以肉桂、当归、川芎、红花、益母草、细辛、葫芦巴温经活血化瘀, 其中肉桂、葫芦巴又可补肾助阳, 延胡索活血止痛。
小结
陆启滨教授治疗子宫腺肌症痛经创新之处在于临证经验独特, 疗效显著, 结合腺肌症的生理病理及周期疼痛特性, 非经期治疗强调温肾健脾以治其本, 一方面从气、血、阴中温补肾阳, 另一方面通过健脾补气以达到生血、行血及摄血之目的。行经期则以通调为治疗大法, 通过温经散寒、行气活血、化瘀通经、清化湿热以治其标, 经期非经期结合, 标本同治, 选方用药考究, 配伍精当, 故效如桴鼓。以上仅为陆教授治疗子宫腺肌症痛经临证经验之点滴, 有待今后进一步传承学习, 不断提高。
参考文献
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[2]张再康, 冯瑞雪, 张紫薇.对王清任“补阳助阳”与“回阳”学术思想的认识.北京中医药大学学报, 2016, 39 (2) :93-96
[3]管华全.“阴中求阳”配伍研究.南京:南京中医药大学, 2010
[4]王彤, 李亚天, 周刚, 等.尉中民治疗痛经临证经验.中华中医药杂志, 2016, 31 (6) :2168-2170
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[6]刘明.子宫腺肌症子宫内膜异位症的中医证型与实时B超影像指标关系的探讨.中医杂志, 2002, 43 (11) :841
[8]夏桂成.妇科方药临证心得十五讲.北京:人民卫生出版社, 2006:97-98
[9]夏桂成.月经病中医诊治.北京:人民卫生出版社, 2015:334-335
来源：中华中医药杂志 作者：朱梦赟 陆启滨