张声生运用祛湿药治疗脾胃病的经验
张声生教授从事脾胃病的研究30余年, 精研古籍, 学验俱丰, 师古纳今, 用药精当, 每能药到病除, 屡起沉疴。
脾胃运化水谷, 化生人体所需的气血津液;还能运化水液, 使全身各组织器官得到滋养, 并将多余的水液化为汗和尿排出体外。“脾胃之气既伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也”[1], 脾胃运化功能失常, 不仅水谷不能运化, 水液也不能正常输布, 产生湿、痰、饮等病理产物[2]。同时, 脾喜燥恶湿, 湿邪侵犯人体, 常先困脾, 无论感受外界水湿之邪, 还是水湿内停, 均会影响脾胃的功能。湿邪阻滞气机, 导致脾胃气机升降失常, 出现脘痞腹胀、大便不畅;湿邪困阻脾阳, 则运化无权, 水湿停聚, 发为泄泻;湿性重浊黏滞, 则舌苔黏腻、大便溏黏不爽。因此, 张教授在对脾胃病的治疗中尤其重视祛湿药的运用。笔者有幸侍诊于侧, 现对其在脾胃病的治疗中对祛湿药的运用经验整理如下, 以飨同道。
各类祛湿药的选用经验
“土能胜水除湿”, 脾主运化水湿, 脾胃亏虚则水湿不运, 因此, 张教授在对水湿内停的病证治疗中常选用不仅能祛湿且能健运脾胃的药物, 如白术、茯苓、苍术、薏苡仁等。白术可补气健脾, 燥湿利水, 张元素云:“凡湿阻中焦不能下利者, 必用白术逐水益脾”, 白术根据不同的炮制方法分为生白术、炒白术、焦白术。生白术可燥湿健脾、通便, 张教授认为湿胜则脾胃不能化生津液, 故用生白术燥湿健脾, 使脾气得运而津液生, 大便得通, 对于脾虚湿阻大便干结者, 张教授临证中生白术用量常在30g以上;炒白术健脾之力强, 张教授临床常用炒白术补脾益气燥湿, 如遇大便稀溏者, 则将炒白术与苍术同用, 其认为苍术芳香苦温, 性燥烈, 兼能升阳散郁, 其燥湿、升散之力优于白术, 同用可增强燥湿健脾之功;白术炒至黑褐色称为焦白术, 焦白术不仅补气健脾温阳, 其止泻之力强, 张教授常用其于脾阳亏虚所致泄泻。茯苓、薏苡仁均为甘、淡之品, 均可健脾利水渗湿。张教授认为炒薏苡仁利水渗湿功似茯苓, 但健脾作用强于茯苓, 对于脾虚水湿内停者, 张教授经常将炒薏苡仁与炒白术共用以扶助炒白术健脾之能;生薏苡仁除利水渗湿外还有清热的作用, 张教授常用其于湿热内蕴之证。脾胃病患者往往患病日久, 对于湿浊困阻脾胃之证, 张教授不仅善用利湿健脾之品, 还常与健脾益气药如党参、黄芪相合而用, 使脾气得充, 脾运以行, 升清有“源”, 水湿得化。
2. 芳香化湿药在脾胃病治疗中的应用
“土爱暖而喜芳香”, 湿为阴邪, 易损伤脾阳, 芳香化湿药多为味辛性温之品, 辛能行气, 温能散寒, 故张教授临证常选用醒脾化湿、燥湿健脾的芳香化湿药, 如藿香、佩兰、厚朴、砂仁、白豆蔻、草豆蔻等。藿香、佩兰均能芳香化湿, 藿香擅长和中止呕, 《名医别录》称其为“治脾胃吐逆要药”, 佩兰则擅长治疗脾经湿热所致口中甜腻, 对于湿阻中焦, 脾阳不升, 浊阴不降者, 张教授常用藿香配佩兰芳香化浊, 醒脾化湿。厚朴苦燥辛散, 长于燥湿、行气、消积, 为消除胀满的要药, 而且本品善于下气消积导滞, 《名医别录》称其可“消痰下气”, 故张教授常用其于胃肠积滞, 脘腹胀满, 大便秘结。砂仁、白豆蔻气味芬芳, 均可化湿行气, 温中止呕, 临证中张教授认为砂仁化湿行气之力偏中下焦, 温中重在脾, 且善止泄;白豆蔻化湿行气之力偏中上焦, 温中偏在胃, 且更善止呕, 尤以胃寒湿阻气滞呕吐为宜, 故《开宝本草》言其“主积冷气, 止吐逆反胃”。
3. 清热燥湿药在脾胃病治疗中的应用
湿邪黏滞, 缠绵难愈, 内停日久则易化热, 形成湿热蕴阻脾胃之证。对于此类证候, 张教授临证常选用不仅能祛湿且能清热之品, 如黄连、黄芩、苦参、玉米须等。黄芩善清中上焦湿热, 黄连善清中焦脾胃湿热, 二药相较, 黄连清热燥湿之力大于黄芩, 临床运用中, 张教授常将二者协同应用以增强清利脾胃湿热的作用, 取泻心汤之义。苦参也为清热燥湿之品, 用治湿热蕴结肠胃, 腹痛泄泻, 且苦参能清热利尿, 可导湿热之邪外出。玉米须味甘性平, 清热利湿退黄, 利水消肿, 因其药性平和, 为张教授临证中常用之品, 剂量常在30g以上。苦寒多能伐胃, 张教授在对清热燥湿药的运用中, 非常注重药量, 且尤其强调顾护脾胃的重要性, 认为不可太过清热以免苦寒伤胃, 而健脾则贯穿治疗始终。
4. 祛风胜湿药在脾胃病治疗中的应用
“木可胜土, 风亦胜湿”, 风性善行, 能行气发散, 宣散湿浊, 解除湿邪困脾, 且风药辛温通达, 能振奋脾阳, 运化水湿。在临证中, 张声生教授常选用防风、葛根、蚕砂、木瓜等药以祛风胜湿。防风辛、甘, 微温, 能发表散风, 胜湿止泻, 张教授治疗泄泻患者常加防风, 取“风能胜湿”之意。葛根有升阳止泻之功, 善升脾胃清阳之气而达祛湿止泻之功, 张教授主要用于邪干脾胃、清阳不升之泄泻的治疗。蚕砂, 味甘辛, 性温, 可以化浊和胃, 止吐泻, 《本草纲目》言:“蚕性燥, 燥能祛风胜湿”, 张教授认为蚕砂化湿力量强, 临证常用其于湿浊内盛, 舌苔厚腻者。木瓜, 味酸, 性温, 能除湿和中, 且能舒筋活络, 故常用其于湿浊内阻的吐泻转筋。
5. 温化寒湿药在脾胃病治疗中的应用
湿为阴邪, 一旦停聚, 会困遏脾阳, 阻滞气机, 运化失司。寒湿困阻脾胃时张教授常选用温燥之品, 如半夏、旋覆花、草豆蔻等药以温化寒湿。半夏味辛性温, 可燥湿化痰, 降逆止呕。《主治秘要》言其“燥胃湿, 化痰, 益脾胃气”。根据炮制的方式, 分为法半夏、姜半夏、清半夏、半夏曲等。法半夏长于燥湿化痰, 张教授多用于咳嗽痰多;姜半夏长于降逆止呕, 张教授常用于痰湿内阻之呕吐反胃;清半夏化湿之余可降胃气, 张教授常于反流性食管炎出现反酸烧心时选用清半夏;半夏曲则有化痰消食之功, 张教授常于患者痰湿内停, 运化失司, 出现食欲不振、嗳气脘胀等消化不良症状时使用。旋覆花味苦、辛、咸, 性微温, 可降气化痰, 降逆止呕, 临证中张教授常用其于痰浊中阻导致胃气上逆, 而致噫气呕吐, 胃脘痞满者, 常配伍代赭石使用。草豆蔻味辛性温, 芳香温燥, 既可燥湿化浊, 又能温中散寒、行气消胀, 张教授常于脾胃寒湿偏重, 气机不畅, 出现泄泻, 伴腹中冷痛、手足不温者, 酌加草豆蔻温脾燥湿, 行气止泻。
用药特点举要
1.善用对药, 相得益彰
张教授结合药物的升降浮沉、归经以及脾胃的生理功能、病因病机, 在临证中善于应用对药, 在治疗中往往起到增强疗效、事半功倍的作用。在对祛湿药的运用中, 张教授常以藿香配佩兰芳香化浊, 醒脾化湿;麻黄宣肺利湿, 苍术燥湿运脾, 二者合用以宣肺化湿;脾虚湿盛者, 常以党参或黄芪配白术、薏苡仁以健脾化湿[3];暑季湿邪困脾者, 张教授常选用佩兰配玉米须, 清热解暑, 利尿化湿;湿热邪气困阻中焦, 苔黄腻者, 则以茵陈配玉米须, 清热燥湿且不伤阴;砂仁化湿醒脾、行气温中, 张教授常用砂仁与木香合用, 在疏理肝气的同时调中开胃, 行气化湿[4];湿为阴邪, 对于中焦阳虚, 脾失健运, 湿聚成饮者, 张教授常用健脾利湿的茯苓和温阳化饮的桂枝相伍为用, 温阳化湿;脾失健运, 不能运化水谷精微, 反成痰饮, 转为湿毒者, 张教授常用生薏苡仁伍用白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲、八月札、山慈菇等以解毒祛浊。
张声生教授在临床中应用对药祛湿化浊有以下特点: (1) 对具有同一功效的药物, 不重复使用, 而是针对患者病证, 选用最适合药物。如茯苓与薏苡仁, 二者均可利水渗湿, 但茯苓健脾力量弱于炒薏苡仁, 故对于水湿内停而脾虚不显者选用茯苓以加强利湿的功效, 脾虚明显者, 多选用炒薏苡仁以利湿健脾。 (2) 两种药物合用形成对药时, 强调两种药物功效的相互补充, 以达到增效的作用。如对大便不成形者, 常合用白扁豆、白豆蔻, 白扁豆健脾化湿止泻, 白豆蔻芳香醒脾温中化湿, 两者相互配合, 起到增效作用。 (3) 张教授常多个对药同时应用, 形成“组药”, 如对腹泻者, 可炒白术、炒薏苡仁、白扁豆、白豆蔻联用, 四药共奏健脾止泻化湿理气的功效, 使起效迅速, 药力持久[5]。
2.宏微相参, 气机调畅
张教授运用祛湿药治疗脾胃疾病的过程中注重宏微相参, 气机调畅, 辨证施治, 从而取得良好的临床疗效。如对慢性胃炎的治疗, 病理发现肠上皮化生者, 常加生薏苡仁、白花蛇舌草、浙贝母、蒲黄清热利湿, 取清泻固本之意[6];临床感染幽门螺杆菌者, 张教授将幽门螺旋杆菌看作广义的毒邪, 认为其具有湿、热邪气的性质, 故常选用白花蛇舌草、黄芩、黄连、蒲公英、半枝莲等药物以清热利湿解毒[7]。湿性重浊黏滞, 易阻碍气机升降, 在治疗上张教授注重运脾和胃的同时, 十分注意祛除痰湿, 调畅气机。临证中, 张教授常以佩兰、藿香醒脾升阳, 以升补中气;砂仁、蚕砂、白豆蔻辛香温散化浊, 以和降胃气;玉米须、茵陈清热利湿降肝浊, 以疏肝理气;大腹皮、槟榔、莱菔子、娑罗子行气化湿, 以运通腑气[8]。
小结
文章总结张声生教授使用祛湿药治疗脾胃病的经验, 抓住脾胃的生理病理特点以及祛湿药的药效特点, 在对祛湿药的应用过程中, 善用对药, 力求协同增效, 临证时能宏微相参, 注重调畅气机, 灵活加减, 辨证施治, 且用药多为寻常之品, 其经验可参可学。
参考文献
[1]金·李东垣.脾胃论.北京:中国中医药出版社, 2007:2
[2]李晓玲, 张声生.张声生教授运用调肝理脾法治疗脾胃病常用对药经验.世界中医药, 2015, 10 (7) :1041-1042
[3]喻松仁, 王萍, 舒晴, 等.肥胖痰湿衍变规律探析.中华中医药杂志, 2018, 33 (4) :1483-1485
[5]杨雪, 周强, 张声生, 等.张声生教授应用对药调畅气机治疗脾胃病经验.天津中医药, 2016, 33 (4) :197-199
[8]张旭, 张声生.张声生从升清降浊论治功能性消化不良.辽宁中医杂志, 2017, 44 (3) :476-479
来源：中华中医药杂志 作者：郑金粟 赵鲁卿 周强 张声生