唐由之教授是我国中医眼科的学术带头人, 他在70余年的临床工作中, 在中医眼科辨证方面积累了丰富的经验。笔者有幸从2008年起跟随唐由之老师学习, 现尝试将唐老师在中医眼科临床中对于瞳神疾病的辨证方法, 结合临床体会进行总结探讨。
微观辨证
由于客观条件限制, 古代眼科医家仅凭肉眼, 不能窥到眼内组织结构及生理病理变化, 因此对内外障眼病难免会笼统和粗疏概括。近代眼科出现的裂隙灯显微镜和检眼镜以及眼底照相、造影等, 能够清楚地观察到眼内组织和病变, 扩大和深化了中医眼科的“望诊”范围[1]。唐老师认为, 检查仪器没有中西之分, 中医眼科医生都应该掌握这个工具, 拿来用[2]。根据眼睛微观的症状结合八纲、阴阳、气血津液、脏腑等的中医理论进行辨证。如:视物模糊, 发病日久, 视盘色淡白, 多为虚证, 可以辨为气血不足, 肝肾亏虚;视力突然下降, 视盘色红隆起, 边界模糊, 多为实证, 结合全身症状可以辨为肝胆火炽、火热上炎, 肝郁化火等;视网膜出血, 如色红量多, 多由火热实邪, 血热妄行引起, 辨为血热妄行;色淡量少或反复出血, 多辨为阴虚火旺等。
气血辨证
目之所以能够视万物, 全赖于气血的调和。气血和内障眼病关系密切。从眼的解剖结构来看, 眼底主要由视网膜和脉络膜组成, 血管极为丰富, 属多血多气之器官, 气血的异常或机能的减退必然影响眼部的正常功能;从气血的功能来看, 气的温煦、推动作用, 血的濡养、滋润功能保证了视功能的正常发挥。因此, 对于较为复杂的眼底疾病, 应当首先责之于“气血”[3]。气作为构成人体和维系生命活动的精微物质, 对脏腑组织的功能活动非常重要。眼作为人体的一个器官, “气脱者, 目不明”;血作为水谷的精华, 为养目之源, 为水谷精微所化, “血养水, 水养膏, 膏护瞳神” (《审视瑶函·目为至宝论》) ;从气血和其它脏腑的联系来看, “眼通五脏, 气贯五轮” (《严氏济生方》) , 气血是沟通眼和其它脏腑组织的桥梁。气血调和, 眼内组织生理功能正常, 则“目精彩光明”;气血功能失常, 眼内出现病理变化, 则“目昏朦眩晕”, 成为内障眼病。因此, 临床治疗眼底疑难病时, 唐由之老师强调“气血辨证”, 根据不同的病机和病变阶段, 提出了“益气养血、行气通络、凉血散瘀、化痰明目”等治疗思路, 采用“从气论治”“从血论治”“气血双治”“痰瘀同治”等治法[4]。对于其他一些现代医学束手无策的疑难眼底病, 如视神经萎缩、视网膜静脉周围炎、缺血性视乳头病变、动眼神经麻痹等, 可以根据气血辨证理论, 进行辨证施治。
阴阳辨证
阴阳作为中国古代哲学的一对范畴, 包罗万象。《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者, 天地之道也, 万物之纲纪”。临床上有些疾病无论从全身表现还是眼底局部状况如能根据阴阳理论进行辨证, 常可收到事半功倍的效果[5]。如视网膜色素变性的患者, 通过眼底镜可以观察到视网膜颜色晦暗, 视乳头颜色蜡黄, 视网膜血管一致性变细, 视网膜色素上皮斑驳状, 视网膜赤道部两侧色素沉着, 典型者色素成骨细胞样位于视网膜血管之上;从视野看:早期可以见到环形暗点, 晚期视野进行性缩小, 最终成管状。所有的症状均和阴的特性相对, 具有阴的属性。据此辨证结果采用“益火之源, 以消阴翳”、“阴病治阳”的方法, 培补肾阳常收到较好的临床效果。因此, 从阴阳的基本属性和表现形式入手进行辨证, 分析该病患者的自觉症状、眼底表现及客观检查, 不失为一种较好的辨证思路。
脏腑辨证
眼和全身是一个整体, “五脏六腑之精气上注于目而为精”, 故眼作为人体视觉器官与全身特别是脏腑经络有着内在的联系。从脏腑与目的关系入手, 对于全身有明显症状的可以进行脏腑辨证, 结合眼部表现分型论治;如中心性浆液性视网膜病变 (中浆) 的患者, 常有全身症状, 如失眠较重, 纳差者则要考虑心脾两虚的情况;若患者由于工作压力过大, 劳累后引起, 有神疲乏力等症状者, 则可辨证为气血不足等[6]。对于全身症状不明显的, 通过局部辨证, 联系各脏腑自身的特点, 对眼局部的出血、水肿、渗出、新生血管、萎缩等病理现象进行分析, 司外揣内, 以中医思维指导临床, 从而使无症可辨转化为处处能辨, 为治法方药寻找一个思路。又如对于眼底有黄斑水肿, 神经上皮层脱离而全身无明显症状的“中浆”患者来说, 可以从脾、肾的关系入手, 根据脾主运化, 主运化水湿;肾主水, 通调水道的功能, 当考虑脾虚湿困、肾虚水泛等辨证分型。
体质辨证
体质, 中医学称为素体, 是人体生命过程中在先后天的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。体质与疾病有着一定的相关性, 不同的中医体质类型在疾病的发生发展及转归上有着不同的特点, 故对于疾病辨证治疗具有指导和参考意义。如中心性渗出性脉络膜视网膜病变的患者多为中青年, 除了视物不清、变形的症状外全身少有其他的症状, 为辨证论治造成了困难。以往研究[7,8]发现, 中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者的体质构成和正常对照组的体质构成有明显不同。其中阴虚质、气虚质、阳虚质、血瘀质的比率均明显高于正常对照组, 而正常质的比率就比正常对照组低很多, 以阴虚质、气虚质为主。因此, 从体质入手进行辨证, 也能起到较好的效果。
分期辨证
在眼病的发展过程中, 从发生、发展到痊愈有着不同的阶段, 每一阶段都会有自身的生理、病理及病机的特点。针对眼病不同的发展阶段, 结合其自身特点进行辨证, 不失为一种较好的方法。如:对于湿性老年性黄斑变性的辨证治疗上[9], 笔者从中医证型相关因素分析的结果上看, 西医分期和中医证型之间关系密切。早、中期以阴虚火旺型和瘀血内阻型为主, 晚期以痰瘀互结型为主。这和湿性老年黄斑变性患者疾病的发展过程基本吻合。发病初、中期, 眼底除了玻璃膜疣、脉络膜下新生血管之外, 如果以新鲜的眼底出血为主要表现, 可以辨证为阴虚火旺;如果出血、渗出并见则可辨证为痰瘀互结, 晚期以黄斑部以瘢痕、萎缩为主则可辨证为肝肾不足。
病因辨证
对大多数眼病来说, 疾病的发生和发展有一定的诱因, 治疗该病之前一定要详查病史, 寻找出疾病的确切病因, 最能反映病情所处阶段的病机, 根据病因病机进行辨证治疗, 常能收到较好的效果。如视神经萎缩可以由炎症、缺血、外伤、肿瘤等引起。由缺血性视神经病变引起者, 可以考虑气血不足、气虚血瘀等证型[10]。又如青光眼的中医病机在于:眼孔不通, 房水壅塞, 房水不能排出眼外;常由于情志不舒, 肝脉郁滞, 肝风痰火等诱发, 因此在辨证治疗上, 则要谨守病机, 以通为用, 一方面要疏通水道, 使房水能顺利排除眼外, 另一方面要考虑肝气不舒, 肝郁化火等因素进行干预, 使肝脉通畅, 消除诱因[11]。
专方辨证
唐老师认为有些眼部疾病病因明确, 证型较为单一, 可以采用专方进行治疗。专方辨证首先要辨病, 通过现代的检查手段明确西医的病, 然后结合临床中病的表现寻找“专方”进行治疗, 比如对于湿性老年性黄斑变性患者可以用经验方“凉血化瘀方”[12]、“明睛颗粒”[13], 对于黄斑前膜玻切术后黄斑水肿患者可以采用“枸杞茯苓汤”, 对于视网膜色素变性患者可以用“补肾益精方”[14]治疗, 对于睑板腺功能障碍性干眼症患者可以采用“养血通络润目汤”进行治疗, 对于病毒性角膜炎患者可以采用“双秦滴眼液”治疗等, 常能收到较好的效果。
以上几种辨证思路, 仅是笔者跟随唐老师学习过程中对中医眼科辨证的一些体会。除此之外, 近代医家还有许多种辨证方法, 如“八廓辨证”“三焦辨证”“经络辨证”以及四川陈达夫先生的“眼科六经辨证”等。这些方法均需要在临床中进一步体会、尝试, 以融会贯通, 更好的服务于临床。
来源：中华中医药杂志 作者：周尚昆 唐由之