王彦晖治疗流行性感冒临证经验总结
王彦晖教授30余年来专注于中医临床、教学和科研工作, 积累了丰富的临床诊疗经验, 在舌象和脉象上的临证造诣颇深, 擅长肿瘤、湿病、温病等的防治。本文主要阐述了王教授治疗流行性感冒的临床经验, 并展示了3则典型病案。
流行性感冒 (以下简称“流感”) 是流感病毒引起的一种传染性强、传播速度快、传播范围广的急性呼吸道感染, 具有一定的潜伏期, 主要通过空气和飞沫传播。流感病毒属于正黏病毒科的流感病毒属, 具有抗原易变性, 从而能够逃避宿主特异性的免疫识别和清除、继而不断在人群中流行[1]。自2017年入冬, 全国流感监测结果显示, 流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去3年同期水平, 流感活动水平仍呈现上升态势, 流感活动强度强于往年[2]。李琼等[3]指出, 在2017年末至2018年初期间肆虐的流感临床特点为:传染性强, 患者快速高热不易退热, 且退热后容易再次发热, 并转入长时间咳嗽期;成人以咽部症状较重, 伴头痛、周身不适、呕吐或腹泻, 易造成肺炎、脑炎、心肌炎。
从中、西医理论认识流感的病因病机
流感属中医的“时行感冒”“时行热病”“瘟疫”范畴, 多因感受疫毒之邪而发病。隋代巢元方言:“春时应暖而反寒, 夏时应热而反冷, 秋时应凉而反热, 冬时应寒而反温”、“非其时而有其气”, 气候不正常变化会导致传染病的流行。吴又可在《瘟疫论·原病》指出:“疫者, 感天地之疠气……此气之来, 无论老少强弱, 触之即病”。从流感发病的机制来看, 流感病毒侵袭机体, 除了流感病毒直接作用于机体造成的损害, 机体的免疫应答所造成的炎性损伤也起到至关重要的作用。中药治疗流感, 关键不在于对流感病毒的直接杀伤, 而在于对机体免疫功能的调节, 尤其是对炎性损伤的修复作用[4,5]。
王教授认为, 对流感病中医诊断辨证和西医疾病诊断最好同时进行;治疗上西医有特效药物者, 可以中、西药共同治疗, 通常是西药进行病因治疗, 中药调理全身内环境。对西医无特效药者, 应用中药为主治疗。且认为西医对流感病因病机的认识理解对流感治疗及预后的判断有重要启示作用。抗原的清除是通过体内抗体增多来实现的, 从初次抗原刺激到产生大量抗体大约需经过7～20天。当抗原再次刺激引起二次免疫应答时, 只需4～7天即可产生大量抗体, 流感病初期很难即愈, 通常最好的中医辨证施治也只能做到尽可能地减少症状, 故应当善于因势利导治疗。
卫气营血体系为主要辨证方法
疾病传统的传变方式有伤寒的六经传变、温病的卫气营血和三焦传变。可总结为:表→半表半里→气分→血分。病情轻重:初起在表阶段, 病情轻浅;在气分阶段, 病情较重, 但多为功能性的;在血分阶段, 病情深重。流感属于疠气所致的疾病, 有强烈传染性和流行性, 病情凶险, 要高度重视。王孟英在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》指出:“凡温邪初感, 发热而微恶寒者, 邪在气分。不恶寒而恶热, 小便色黄, 一如气分矣。若脉数舌绛, 邪入营分。如舌深绛, 烦扰不寐, 或有谵语, 已入血分矣”。治疗先辨表邪之轻重, 表邪重者解表为主, 兼清里热;表邪轻而里热重者, 清凉之中亦当加入疏风透散之品, 使邪有出路。另外, 在闽南等气候偏湿热地区, 流感病患中则多见湿热证或多兼有湿热。
疫毒邪热侵袭肺系, “肺主气属卫”首见表证, 临床常见症状为:发热无汗、头身痛、喷嚏、流涕、咽干痛;若邪退正胜, 营卫调和, 遍身微汗而愈。若抗争乏力, 卫气郁结, 进而犯肺, 肺失宣肃, 则咳嗽、咳痰。若病势不解, 热毒郁于气分, 肺气壅塞, 出现高热不退、咳喘、咳痰等热毒壅肺之证, 病变始终在肺, 耗伤津气, 甚者阴竭阳脱。王融冰等[6]对975例流感患者进行中医病证特征分析, 结果显示, 风热袭表、风寒束表、热毒袭肺是流感常见证型;危重症可见邪入营血;轻症病变在卫表, 病情较轻;重症病变在气分, 累及肺脏;极少数疫毒直伤营血, 逆传心包。
王教授认为, 对流感的中医辨证论治效果好的评判标准有4个要点: (1) 病程在免疫应答反应时间内 (7～20天) 结束; (2) 防御反应的症状轻; (3) 没有器官和组织不可逆损坏; (4) 获得特异性免疫。
大胆投用重剂以截断病势
对于重剂的使用, 王教授提出“精准辨证、精准选药、精准化裁、精准剂量”的指导思想。王教授常言, 在寒热虚实升降病位辨证准确的基础上, 治疗须项项落实[7]。方药的选用只要针对病机, 可以不拘某方某药, 可灵活选用, 切用即可。在流感的治疗上需时常记住“治外感如将”, 与疾病的发展在“抢时间”, 原则既明, 确认正气尚旺盛, 脾胃运化正常, 足够支持抗邪的过程, 必须当机立断, 在辨证准确的前提下, 用药剂量要足, 用药的频率要够, 邪祛而后止。流感常规给药次数每天3次以上。如吴鞠通在银翘散证方后注, 如“病重者, 约二时一服, 日三服, 夜一服;轻者三时一服, 日二服, 夜一服;病不解者, 作再服”。在流感期间, 尤其有高热的情况下, 应当“日三夜一”的服用方法, 每4～6h服用1次, 病重者每日服用2～3剂。王教授常用的方药有三仁汤、蒿芩清胆汤、甘露消毒丹。对于一些药材的煎煮方法, 王教授也有独到的认识。如青蒿, 王教授认为其在第一煎时效用最佳, 二煎则效微;在高热尚未控制时, 常嘱一剂一煎即可, 青蒿全天药量可至200g。
疾病发展变化通常基本线路清楚, 但是细节变化多端, 临床应用往往面临药量使用的矛盾, 非大胆用药不足以祛邪, 药量过大可能出现不良反应。如何处理这一矛盾?《伤寒论》多采取足量多次给药, 中病即止的办法。如使用小柴胡汤, 柴胡八两, 合今约120g, 一煎分3次服, 中病即止;如果担心药量过大, 一煎可以分6次服用, 每次用量仅20g。服药中, 细心观察舌象、脉象和症状的反应, 不足再服, 舌脉恢复正常、症状解除即停药。
注意流感的病程, 诊察时关注流感的发病阶段, 预测疾病的发展方向, 抓住流感的病机, 根据状态而治, 包括具有内伤基础的流感患者与无内伤基础的流感患者。对患者既往慢性病的调查有助于判断患者内伤基础和正气亏虚的情况, 有助于早期了解患者可能的证候学演变和疾病转归[8]。及时截断扭转疾病发展, 正如吴又可在《瘟疫论》中所说:“大凡客邪贵乎早逐, 乘人气血未能乱, 肌肉未消, 津液未耗, 病人不至危殆, 投剂不至掣肘, 愈后亦易平复, 欲为万全之策者, 不过知邪之所在, 早拔去病根为要耳”。
注重症状和舌脉象的及时反馈
无论外感病还是内伤病, 都是气机的异常状态。气机一旦发生异常, 就是产生疾病的内在根据, 所以无论外感病还是内伤病, 都是有证在前, 舌象、脉象、症状继之。但气机异常反映到舌象、脉象、症状上的速度不一, 因此, 在外感病和内伤病的诊断中, 舌、脉、症状作为取象的来源, 具有不同的权重。外感病中, 症状权重超过脉象, 脉象权重超过舌象;内伤病中, 脉象权重超过舌象, 舌象权重超过症状。
秦伯未谓:“温病必须防止入营, 已见入营的苗头, 必须想法转归气分”, “何以知其入营?其前驱症状为舌质红绛, 苔色渐呈深黄少液, 伴见烦躁不安等”。流感病急骤, 舌苔变化较快, 通过舌苔的黄白、润燥和厚腻可判断病邪的寒热性质, 是否存在津伤, 以及是否夹湿、夹滞等。舌尖红病在初期, 舌边红为热在肝胆, 舌质深红为气分热盛, 舌质红绛为热入营血, 舌质淡胖者多为阳气亏虚。舌苔薄黄为病邪轻浅, 舌苔白厚腻为湿浊内盛, 舌苔黄厚腻为湿热内蕴, 舌苔干燥为津伤, 舌苔水滑为水湿过盛。脉象的把握上, 浮弦脉多可见肝气犯肺病证, 用药当有疏肝降肺的功效;滑数脉多可见痰湿病证, 注重加强化痰祛湿用药;若见虚脉, 可大胆投用党参、太子参一类补气药, 以扶正祛邪。王教授强调舌象和脉象为主的辨证方法, 在临床上注重患者症状反馈, 及时加减改变方药, 力争用药精准。
此外, 王教授强调, 流感期间, 饮食宜清淡, 一定要有充分的休息, 专心致志的应对自身免疫应答过程。王孟英《霍乱论》云:“人烟稠密之区, 疫病时行者, 以地气即热, 秽气亦盛也。故住房不论大小, 必要开爽通气, 扫除洁净。庶清气徐来, 疫气自然消散”。所以, 本病预防当注意空气流通, 寒温适宜, 规律饮食, 适当锻炼, 并可适量口服中药代茶预防。
王教授提出, 中医学治疗流感的原理可以用一个字概括之, 即“和”, 其做法是:诊察机体不和之所在, 因势利导促进机体内环境恢复自然平衡的状态, 激发机体作为自然系统的自我修复、自我康复功能, 让机体自己处理好问题, 力争达到阴平阳秘的状态。正如《素问·至真要大论》所说:“谨守病机, 各司其属, 有者求之, 无者求之, 盛者责之, 虚者责之, 必先五胜, 疏其气血, 令其调达, 而致和平”、“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”。对于患者全身状态与疾病的关系, 王教授认为状态失调是导致疾病产生的原因, 因此中医学的治疗原理是:调理状态→激发自我修复功能→疾病自愈。
此外, 任何外因都必须通过内因起作用。体质的实质是身体的内环境, 感邪与体质的关系是:体质决定是否感邪, 如身体壮实、正气亢盛者不易感受外邪;体质决定感邪后的转化, 如患湿温病后, 根据体质的不同, 有“中气实则病在阳明, 中气虚则病在太阴”的不同转归;体质决定流感病的预后, 体质强者, 感受外邪后易于治愈, 而体质弱者则往往多见危重病证, 预后不良。
病案举隅
案1患者某, 男, 61岁。2018年1月21日初诊。主诉:感冒1周, 头身痛, 发热3天, 最高体温39.4℃。经服布洛芬、头孢喹片及中药。现全身酸痛, 恶寒, 时头晕, 咳嗽重浊, 痰不多, 浓稠。大便溏, 每日2次, 口苦甚。舌质淡, 苔黄厚腻。脉左浮弦, 右虚。西医诊断:流行性感冒;中医诊断:感冒, 辨为脾虚湿热困阻中焦, 外感风寒。治以健脾祛湿储热。方药:蒿芩清胆汤化裁加减。党参10g, 黄芩15g, 干姜9g, 姜半夏15g, 炒枳壳6g, 青蒿45g, 芦根20g, 冬瓜仁30g, 桃仁15g, 姜厚朴12g, 藿香15g, 薏苡仁30g, 滑石20g, 枇杷叶20g, 竹茹15g, 杏仁15g, 前胡12g, 炙甘草10g, 泽泻30g, 鱼腥草15g。3剂, 每日3剂, 每剂只煎1次。当天门诊后返家即开始服用, 4～6h服用1剂, 先服1日。
二诊 (2018年1月22日) :服用上方后, 当晚浑身酸痛, 凌晨发汗, 今日上午自觉身体轻松些, 体温37.7℃, 便溏, 舌淡, 苔黄腻。原方基础上加用蔓荆子12g。3剂, 每日1.5剂, 每剂煎2次。早、中、晚各服用半剂, 再服2日。当日热退, 自觉舒适。
三诊 (2018年1月24日) :2018年1月23日血常规报告示:白细胞2.73×109/L。体温正常, 酸痛感已减缓, 仍冒虚汗。舌质淡, 苔中后黄厚腻。二诊方去芦根、前胡, 减青蒿至25g, 加用龙骨25g, 糯稻根25g, 碧桃干25g, 浮小麦30g, 紫菀12g。3剂, 每日1.5剂, 每剂煎2次。早、中、晚各服用半剂, 再服2日。2018年1月25日诉, 汗出消失, 身痛消失, 仍有咳嗽。舌质淡, 苔根淡黄腻稍厚。2018年1月26日诉, 稍有咳嗽。舌质淡, 苔淡黄厚腻。2018年1月28日诉, 血象已正常, 现已基本无症状。
按:此患者初诊时舌质淡, 苔黄厚腻。脉左浮弦, 右虚, 辨为脾虚湿热中阻, 外感风寒。外感湿热导致肺气失于宣降, 气机升降失常导致水液代谢失常, 内生痰湿, 故而咳嗽。外感风寒, 故而恶寒, 可见全身酸痛。气机上逆头目, 而有头晕。肺与大肠互为表里, 肺气宣降失常影响肠胃功能, 出现便溏。方中党参、炙甘草等补气健脾以扶正;黄芩、青蒿、芦根、竹茹、冬瓜子、泽泻、鱼腥草等清热祛湿化痰, 其中, 青蒿苦寒清热, 芳香透达;枳壳、厚朴、藿香、前胡、紫菀、枇杷叶等宣降肺气、止咳化痰;半夏、厚朴降肺胃之气逆, 散痰湿之郁结;蔓荆子祛风清利头目;糯稻根、碧桃干常合用来收敛止汗。在治疗过程中, 及时了解患者的症状反馈, 调整用药, 大胆使用重剂, 初诊时即根据病情的需要使用青蒿45g, 1日服用3剂, 青蒿的日用量累计达到135g, 退热效果显著, 及时截断疾病的发展, 在三诊时减为25g, 提示根据症状的变化减少用量。
案2患者某, 男, 60岁。2018年1月19日初诊。主诉:感冒3天。现体温37.1℃, 自觉寒热往来, 咽痒, 痰不多。舌质紫 (++) 淡 (+) [此处“+”号表示程度, 下同], 苔薄白黏。脉左弦 (+) , 右虚 (+) 。西医诊断:流行性感冒;中医诊断:感冒, 辨证为半表半里的少阳证。治以和解少阳疏散风热。方药:小柴胡汤加减。柴胡30g, 党参15g, 姜半夏15g, 生姜15g, 大枣20g, 炙甘草12g, 黄芩10g, 杏仁15g, 前胡12g。3剂。1剂2煎, 2煎合在一起再煮开, 分早、中、晚3次服。2018年1月21日诉, 诸症大减, 仍稍有咳嗽。嘱上方加枇杷叶30g后续服3天。3天后已基本无症状。
按:“往来寒热”是少阳证的典型特征, 是指规律性的出现恶寒与发热交替现象, 辨证为少阳证, 方用小柴胡汤。柴胡、黄芩和解少阳, 疏散风热, 使邪从外解;姜半夏、杏仁、前胡加强降气化痰止咳的功效;生姜、大枣、炙甘草则是顾护脾胃。症状在2天后即诉大减, 再加用枇杷叶以加强降气化痰止咳药力, 治疗效果明显。之所以能够及时缓解患者的病症, 截断疾病发展趋势, 除了正确的辨证, 还有其老到的用药功力, 根据症状和舌象脉象的改变, 调整用药, 稳定身体状态。
案3患者某, 男, 10岁。2018年1月1日初诊。主诉:感冒5天, 反复高热, 最高体温39.5℃。现体温38.5℃, 咽红, 干咳甚, 疲乏, 大便调, 小便黄。舌质淡红, 苔黄厚中腻周围稍干。脉左弦浮, 右弦细。西医诊断:流行性感冒;中医诊断:感冒, 辨证为湿热中阻, 热伤津液。治以祛湿除热, 益气生津。方药:三仁汤化裁加减。鱼腥草15g, 薏苡仁30g, 茯苓15g, 前胡12g, 桔梗5g, 杏仁12g, 车前子10g, 芦根30g, 青蒿30g, 生甘草10g, 厚朴12g, 冬瓜仁25g, 马勃10g, 北沙参10g。6剂, 1剂1煎, 每日3剂。2018年1月2日诉, 服药1天3剂, 完全退热, 精神较好, 食欲增加, 咳嗽减轻, 溏便1次。
二诊 (2018年1月3日) :热退, 现咳嗽, 痰少不易咳。大便成型。舌尖红, 苔黄腻厚 (+) 。脉左弦 (+) , 浮 (+) 。方药:鱼腥草15g, 冬瓜子25g, 枇杷叶15g, 桑白皮20g, 地骨皮15g, 生甘草10g, 生石膏20g, 竹叶15g, 北沙参10g, 薏苡仁30g, 射干15g, 马勃10g, 法半夏10g。7剂, 1剂2煎, 每日1剂。2018年1月10日诉, 现已基本无症状。
按:流感起病后很快表现为邪盛的状态, 病邪留恋越久, 伤阴越重。患者在初诊时除了外感湿热的基础上, 已经出现津伤的病证。在湿热病证治疗药物配伍上, 忌用苦温燥热之品一味化湿, 损伤阴津, 徒助热邪, 应当首选性味清和之品, 疏理气机, 分离湿邪, 解除湿热之博结, 令湿去而热解。在处方中青蒿、薏苡仁、茯苓、车前子、生甘草、生石膏、竹叶等清热利湿;鱼腥草、前胡、杏仁、枇杷叶、桑白皮、厚朴等降气化痰止咳;配伍北沙参、地骨皮以养阴生津、顾护脾胃;通草、滑石、竹叶等具备通利小便之功;冬瓜子、车前子、芦根清热利小便, 前胡降气化痰止咳;射干、马勃等清热利咽止痛。同时清淡饮食, 控制食量, 减轻脾胃负担。用药精当, 疗效显著。
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来源：中华中医药杂志 作者：王玉洁 王彦晖 奚胜艳