咳嗽是肺系疾病的常见症候, 咳嗽时间持续8周或以上, 胸部影像学检查无明异常者被称为慢性咳嗽。约75%至90%的慢性咳嗽患者可明确病因[1], 然而仍有相当多的患者为不明病因的慢性咳嗽, 被称之为“慢性特发性咳嗽”。中医在慢性咳嗽的治疗中坚持标本兼治, 逐渐成为治疗慢性咳嗽的重要方向。国医大师洪广祥教授治疗慢性咳嗽疾病的见解独到, 创造性的提出“肺系、胃系及肝诸脏失调, 气阳虚弱”是慢性咳嗽的核心病机, 并在治疗中重视调理脏腑气机、采用益气温阳之法, 临床疗效显著, 笔者现将洪老治疗慢性咳嗽的学术经验总结如下。
病因病机
1. 肺系与慢性咳嗽
洪老认为肺系包括鼻、喉、肺和气道。慢性咳嗽与肺系的鼻、喉官窍不利关系密切。从经络上看, 肺鼻、肺喉经络之间相互联系。《素问内经太素·脏腑气液》云:“肺脉手太阴正别及络皆不至于鼻, 而别之入于手阳明脉中, 上挟鼻孔, 故得肺气通于鼻也”;《黄帝内经太素·经络正别》云:“手太阴之别, 入泉掖少阴之前, 入走肺, 散之大肠, 上出缺盆, 循喉咙, 复合阳明, 此为六合”。从生理病理上看, 肺鼻、肺喉也息息相关。《灵枢悬解·五阅五使》:“鼻者, 肺之官也, 故肺病者, 喘息鼻张”。《素问·太阴阳明论》:“天之清气, 由鼻而入, 通于喉, 故喉主天气也”。可见, 喉鼻二窍, 皆以通利为顺, 喉鼻通利, 清气得入, 浊气得出, 则肺气宣肃有度, 呼吸顺畅。若邪气侵扰鼻喉, 鼻喉闭塞, 则肺气宣肃失常, 肺气上逆则咳嗽不止。
2. 胃系与慢性咳嗽
洪老认为胃系包括食管、咽和胃腑。《黄帝素问直解》云:“嗌, 咽嗌也。嗌受水谷, 下接胃口, 而地气与之相通”。胃系的病变可引起咳嗽, 《素问·咳论》云:“五脏六腑, 皆能为咳。五脏则关于肺, 六腑则聚于胃”。从经络上看, 手太阴肺经起于中焦胃脘部, 环循胃口, 足阳明胃经起于鼻翼旁, 其支脉循喉咙, 且肺气通于鼻, 地气通于咽, “胃系”与“肺系”的经络互有络属, 胃系的病变则可通过经络影响肺系而表现为咳嗽症状。从生理病理看, 人体气机具有升降出入4种形式, 肺系与胃系在气机调控上具有相同之处, 肺气以肃降为常, 胃气以和降为顺, 故邪犯胃气, 气机运转失枢, 则胃气上逆, 影响肺的肃降功能而生咳嗽。
3.肝与慢性咳嗽
洪老认为肝主疏泄, 为调畅气机之要塞, 肝失疏泄之能, 则易乘土侮金, 气机逆乱而变生咳嗽。从经络上看, 足厥阴肝经起于大敦……挟胃两旁, 沿喉后边, 进入鼻咽部, 其分支上注于肺。肝经气机变化可通过交通经脉影响肺胃二经。从生理病理看, 肝肺总司人体气机升降, 肝升于左, 肺降于右, 从而维护人体气机平衡。若肝气过旺, 升发太过, 则破坏气机升降平衡, 引起肺气宣肃失调, 肺气上逆而诱发咳嗽。土得木而达, 肝五行属木, 通于春气, 其性条达, 主升发之性, 可助胃通降之能。《血证论》云:“木之性主于疏泄, 食气入胃, 全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化”。若肝气疏泄太过, 则易横逆犯胃, 胃降失司, 清浊相干, 气机郁闭, 致使肺的宣肃失司而导致咳嗽。
4.气阳虚弱与慢性咳嗽
洪老认为慢性咳嗽属于内伤咳嗽范畴, 《素问·评热病论》云:“邪之所凑, 其气必虚”。慢性咳嗽罹患时间长, 正虚邪恋, 早期表现为气虚之象, 肺脾气虚, 寒邪入里, 正虚邪实而成气阳耗伤之势, 逐渐由肺脾肾诸脏气虚演变成气阳两虚之证, 加之目前慢性咳嗽治疗中常规使用抗菌素、激素、冰凉输液及寒凉清热中药, 以致阳气冰伏, 邪气郁遏, 从而形成慢性咳嗽缠绵难愈, 复杂多变的致病特点。
治则治法
洪老认为肺系、胃系及肝诸脏气机逆乱是慢性咳嗽的中心环节, 正虚邪实贯穿慢性咳嗽的全程, 强调在治疗时全程贯彻调理气机、扶正祛邪的治疗思想, 并根据慢性咳嗽的致病特点灵活化裁组方。临证中坚持肺鼻同治、肺胃同调、清肝和胃、疏肝利肺、益气温阳的治疗原则。
1.肺鼻同治
洪老认为鼻肺在形体上互为表里, 功能上互相影响, 鼻道通利, 调适得益, 则肺宣畅调达。洪老认为慢性咳嗽由鼻后滴流综合征引起的, 常由鼻涉咽, 临证常见:日间阵咳, 夜间少咳, 鼻塞咽痒, 咽部异物感, 频频清喉, 声音嘶哑, 舌质微红, 苔薄微腻, 脉细弦滑。洪老自拟清咽利窍汤治疗[2]:药用荆芥, 薄荷, 桔梗, 木蝴蝶, 牛蒡子, 苏叶, 桃仁, 百部, 射干, 辛夷花, 苍耳子, 生甘草。方中荆芥、苏叶清肺气、散寒气、宽中气, 为调畅气机之要药。百部甘苦微温, 润肺下气, 化痰止咳, 桔梗气轻味厚, 升提肺气, 清咽利膈, 为诸药之舟楫。上3味以治肺为主, 总司祛痰利肺之功;辛夷花、苍耳子辛温轻浮, 通鼻塞, 利九窍, 走气而入肺, 为治鼻渊圣药, 上2味以治鼻为主, 总司清利鼻道之能;薄荷、木蝴蝶、牛蒡子、射干利咽开音、疏风止痒、消肿止痛, 上4味以治咽为主, 总司咽部开合之利。因痰滞咽喉, 痰瘀互结, 常见咽部气血凝滞之候, 故加桃仁活血散瘀。若咽干鼻燥, 可酌加麦冬、玉竹养阴清热。全方紧扣肺系, 通鼻利咽, 功专力强, 临床疗效甚佳。
2.肺胃同调
洪老认为胃居中州, 为气机运转之枢, 肺胃共具降气之能, 由胃系所致咳嗽应肺胃同调, 方可收事半功倍之效。洪老认为慢性咳嗽由嗜酸粒细胞性支气管炎引起的, 常由胃涉肺, 临证常见:晨起轻咳, 咳后少痰, 咯痰则舒, 口中黏腻, 胃纳欠佳, 大便黏, 便后不爽, 身热不扬, 小便短黄, 舌质红, 苔黄腻, 脉濡数。洪老常选方麻黄连翘赤小豆汤加减治疗[3]:药用生麻黄, 南杏仁, 桑白皮, 赤小豆, 连翘壳, 苍术, 土茯苓, 晚蚕砂, 厚朴, 法半夏, 茵陈, 枳实。洪老认为嗜酸粒细胞性疾病多与湿邪关系密切, 常挟热邪而成湿热, 湿热常犯中焦, 困阻脾胃, 导致胃失和降, 传热于肺, 湿热郁肺而成缠绵之势。麻黄连翘赤小豆汤原为治疗湿热黄疸而设, 洪老加用苍术、厚朴苦温燥湿以解中焦郁热, 加用土茯苓、茵陈通利小便而分利湿热, 加用晚蚕砂化浊下行而净除湿邪。全方肺胃同调, 行气宣肺, 化浊和胃, 内清郁热, 外散表邪, 开创了治疗湿热咳嗽的新理念。
3. 清肝和胃
洪老认为肝胃不和, 则可犯肺, 由肝胃不和所导致的慢性咳嗽, 则需要清肝和胃, 方可杜绝咳嗽之源。洪老认为慢性咳嗽由胃食管反流性疾病引起的, 常辨证为肝胃不和, 临证常见:夜间重咳, 或餐后咳嗽, 嗳气反酸, 咽干喑哑, 嘈杂烧心, 舌质红, 苔黄腻, 脉弦滑。洪老常选方旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减[4]:药用旋覆花, 代赭石, 法半夏, 生姜, 炙甘草, 西党参, 川黄连, 川楝子, 大枣, 枇杷叶, 煅瓦楞。方中旋覆花、代赭石和降胃气, 法半夏、生姜、枇杷叶降逆除呕, 配伍煅瓦楞以制酸, 上诸药以和胃为主, 以复胃通降之能;川黄连、川楝子泻热清肝, 以复肝木条达之性。加用党参、大枣、炙甘草补中益气, 健脾和胃, 全方使肝气平、胃气和、肺气清, 而咳嗽自平。
4. 疏肝利肺
洪老认为肝肺共主全身气机, 在气机升降中相互协调, 一升一降, 使阴阳二气平衡协调。由肝气郁结, 气郁化火, 木火刑金所导致的咳嗽, 则需疏肝利肺, 方可斩断咳嗽之根。临证常见:咳嗽阵作, 面红耳赤, 口苦心烦, 胸肋引痛, 小便黄, 舌质红, 苔黄, 脉弦数。洪老常选用逍遥散合泻白散加减治疗[5]:药用柴胡, 当归, 茯苓, 白芍, 白术, 黄芩, 桑白皮, 地骨皮, 粳米, 甘草。逍遥散补肝体, 助肝用, 疏肝健脾以散郁结, 泻白散清中有润, 泻中寓补, 清泻伏火以解郁热, 酌加黄芩增强泻火之力, 二方合用, 则疏肝利肺, 清肝火, 泻肺火, 以复肝肺气机升降之能, 则咳嗽自愈。
5. 益气温阳
洪老认为慢性咳嗽因病程迁延, 加之患者禀赋不足, 常受外寒侵袭, 其气必虚, 气虚及阳, 终至气阳两虚之候。在慢性咳嗽的后期阶段, 常表现为肺气阳虚。临床常见:咳白黏痰, 畏寒肢冷, 反复感冒, 遇寒加重, 舌淡, 苔白, 脉细弱。洪老常选用经验方益气护卫汤加味[6]:药用生黄芪、防风、白术, 桂枝, 白芍, 红枣, 生姜, 炙甘草, 仙茅, 淫羊藿。该方由玉屏风散、桂枝汤合二仙汤化裁而成, 全方散风寒, 和营卫, 补气血, 温肺阳, 以祛邪外出、扶正固本。若阳虚重者, 可用参附汤加锁阳、补骨脂以扶阳祛寒。若外寒表证重者, 可先使用温肺煎[7] (生麻黄, 细辛, 生姜或干姜, 紫菀, 款冬花, 矮地茶, 天浆壳) 以温肺散寒, 化痰止咳, 待表寒已解, 更为益气护卫汤巩固治疗。洪老认为益气温阳法是慢性咳嗽后期治疗的核心, 也是从根本上治愈慢性咳嗽的基本大法。
病案举例
患者某, 女, 66岁, 2010年8月24日初诊。主诉:反复间断咳嗽6个月, 加重1个周。患者6个月前出现咳嗽, 反复发作, 近1周内感咽中痰滞, 闻异味易呛咳, 纳差, 小便黄, 大便黏, 舌质红, 苔微黄腻, 脉濡数。门诊胸部CT双肺未见明显异常。西医诊断:慢性咳嗽;中医诊断:咳嗽, 湿热郁肺证。治以解表散邪, 清热除湿。予以麻黄连翘赤小豆汤加减:生麻黄10g, 连翘15g, 赤小豆15g, 桑白皮15g, 苦杏仁10g, 生姜3片, 生甘草6g, 苏叶15g, 枳实15g, 苍术10g, 厚朴10g, 白芷10g, 千里光15g, 钩藤15g, 白蒺藜10g。7剂, 每日1剂, 水煎分两次温服。
二诊 (2010年8月31日) :诉咽中痰滞减轻, 每日咳痰量减少, 神疲乏力, 畏寒肢冷, 纳可, 腹胀, 大便费力, 每日1次, 舌质红暗, 苔白, 脉浮弦滑。治以益气温阳, 调和营卫。更方益气护卫汤加减:生黄芪30g, 防风10g, 白术10g, 仙茅10g, 淫羊藿15g, 桂枝10g, 桔梗10g, 白芍10g, 生姜3片, 大枣6枚, 炙甘草6g, 苏叶15g, 枳实15g, 艾叶10g, 紫草15g, 全瓜蒌30g, 莱菔子15g。共7剂, 煎服法同前。
三诊 (2010年9月7日) :无明显咳痰, 鼻塞流清涕, 夜间明显, 晨起喷嚏, 气温低时明显, 遇油烟等刺激性气味后憋闷不适, 咽干, 汗出乏力, 胸闷气短, 纳可, 夜寐不安, 大便略干, 小便短。舌质淡红, 苔白, 脉细弱。治以益气温阳, 养阴生津。选方益气护卫汤合用生脉散加减:生黄芪30g, 防风10g, 白术10g, 仙茅10g, 淫羊藿15g, 桂枝10g, 白芍10g, 生姜3片, 大枣6枚, 炙甘草6g, 白芷10g, 北沙参30g, 麦冬15g, 五味子10g, 辛夷花10g, 苍耳子10g。共服7剂而愈。
按:患者咳嗽缠绵难愈, 实为湿热合邪的致病特点, 湿性黏滞, 正如吴瑭所言:“其性氤氲黏腻, 非若寒邪之一汗即解, 温热之一凉即退, 故难速已”。湿与热合, 则更胶着难解, 故在治疗上需清热化湿并治。初诊选方麻黄连翘赤小豆汤, 《皇汉医学》云:“盖以湿热胶着, 壅积于胃, 故云瘀热在里, 必发黄也。麻黄连翘赤小豆汤能治表, 利小便, 解郁热, 故以此主之”。洪老创造性的将此方用于湿热咳嗽的治疗, 也是因为其符合湿热郁肺的病机, 着眼于肺胃同调, 而疗效优于单纯清解肺热之方。二诊时患者湿热已解, 然湿为阴邪, 易伤阳气, 患者出现气阳两虚之候, 更方为益气护卫汤以益气温阳[8]。三诊时患者在气阳两虚基础上出现阴虚之候, 实为余热伤阴之故, 合用生脉散以益气养阴, 全方补气、温阳、养阴三位一体, 以协调全身气机运行, 调整全身阴阳平衡, 收到从根本上治愈慢性咳嗽的效果。由此可见, 洪老在治疗慢性咳嗽时, 早期以调理脏腑气机、祛除病邪为主, 后期以温阳益气、增强体质为主, 充分体现了洪老治疗慢性咳嗽祛邪扶正的序贯治疗思想。
参考文献
[1]Kastelik J A, Aziz I, Ojoo J C, et al.Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm.European Respiratory Journal, 2005, 25 (2) :235-243
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[4]薛汉荣.慢性咳嗽治疗之我见.江西中医药, 1999 (1) :20-20
[5]韩艳武, 姜良铎.论木火刑金的临床意义.中医学报, 2012, 27 (11) :1425-1426
[6]余建伟, 薛汉荣, 张元兵, 等.国医大师洪广祥教授诊疗肺系疾病学术思想荟萃.中华中医药杂志, 2015, 30 (11) :3824-3829
[7]杨燕, 王丽华.温肺煎治疗风寒型感染后咳嗽的临床运用.江西中医药, 2018, 49 (4) :30-31
[8]张元兵, 章程, 胡志平, 等.国医大师洪广祥教授应用气机升降理论辨治肺系病症思想探讨.中华中医药杂志, 2018, 33 (11) :4964-4967
来源：中华中医药杂志 作者：龚年金 兰智慧 朱伟 张元兵 刘良徛