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三阳合病虽然是太阳 少阳 阳明三经同病

伤寒论》中将这些多经病变并存称为合病或并病。若不因病传,于发病之始,则表、里、半表半里中的二者或三者同时发病,即谓为合病,如太阳阳明合病、三阳合病等均属之,为便于理解和记忆,笔者将其喻为“齐步走”。若病当表里相传时,前证未罢,而后证即作,有似前证并于后证一起而发病,名为并病,如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之,亦可称为“前后脚”。
 
合病和并病虽概念不同,但在治疗上都是根据患者就诊时的刻下症而立法选方。当患者病情表现为表里同病时,治疗又应依据病情而定,或先表后里、或表里同治、或先里后表。在治法上,有两经或三经等同时治疗的也可称为“齐步走”,如表里同治和三阳同治;“前后脚”则是指通过先里后表或先表后里最后达到全部治疗的效果。
 
若患病机体正气相对不虚,治疗上就可以先表后里,如《伤寒论》第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”又如《伤寒论》第104条:“伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡芒硝汤主之。”半表半里为表之内里之外,相对于里来说则属表,故此处亦是先表后里治法。
 
若患病机体里虚寒较甚,而复外感呈现出表里合病,宜先救里,而后治表。如《伤寒论》第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤;攻表宜桂枝汤。”
 
当患病机体正气相对不虚时表里同治为更好,比如太阳阳明合病的大青龙汤证、麻杏石甘汤证都是解表清里同治。再如表与半表半里同治者,如《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”
 
伤寒论》中还提到三阳合病,即太阳、少阳、阳明三经同时发病。如第219条:“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”还有条文虽未言及三阳合病之字,而其证确为三阳合病。
 
三阳合病虽然是太阳、少阳、阳明三经同病,但邪气总有偏重于某经的倾向,选择方药先直解病重的一经可使其他两经的症状亦随之而解。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”从条文来看,身热、恶风为太阳病证,手足温而渴则为阳明病证,而胁下满为少阳病证。张仲景直解少阳,取小柴胡汤,可见少阳病重,即“三阳合病治从少阳”。再如“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”条文中腹满、面垢、谵语、遗尿为阳明病证,身重、难以转侧为太阳病证,口不仁为少阳病证,阳明病证重,故以白虎汤治从阳明。这里虽以阳明病较重,但为无形之热迫津外泄,未有与有形糟粕相结,故其治以清法,并不悖于“少阳不可吐下。”
 
三阳合病时可以据邪气偏重来选择方药直解病重的一经,而当三阳病均重时,是否可以三阳同治?《伤寒论》中虽未给出三阳同治的方药,但可根据张仲景柴胡桂枝汤、小柴胡加石膏汤等,师其法而自拟合方,比如小柴胡合麻杏石甘汤,就可作为三阳同治之方,下面举案说明。
 
患儿,8岁。感冒发烧1天,自服布洛芬口服液及小儿氨酚黄那敏颗粒。刻下症:体温38.3℃,时而发热,时而发冷,鼻塞,流黄涕。晨起咳嗽伴干呕,无食欲。咽痛,口干思饮,口微苦,小便黄,大便1日未行。咳嗽时或服退烧药后额头有少许汗出。舌尖微红,舌苔薄白。网诊无脉诊。辨六经:三阳合病。辨方证:麻杏石甘合小柴胡桔梗汤。
 
处方:麻黄15克,杏仁10克,生甘草10克,生石膏45克 ,柴胡24克,黄芩12克,姜半夏15克,党参10克,桔梗10克,生姜10克,大枣4枚(掰)。1剂,水煎取400毫升,分次服用,每次50毫升,每4小时服1次。嘱其于第1次服药后喝热稀粥盖被微微发汗。患儿遵医嘱发汗1次后未再发热,第2日药尽后诸症愈。
 
该患儿发热、鼻塞、流涕等症状考虑为表证;往来寒热、干呕、咽痛、无食欲、口微苦等症状考虑为半表半里证;口干思饮、流黄涕、小便黄舌尖微红等症状考虑为里证。且患儿一派阳热证表现,故辨证为三阳合病,方从法出,法随证立。本案少阳证明显,如果先表后里,发汗以解外,必然会使变证百出。如《伤寒论》第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈。胃不和,烦而悸。”又如第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”本案患儿太阳、阳明证明显,只从少阳论治恐表不能解,阳明之热不能除。故综合考虑三阳同治。在解表药的选择上,笔者学习胡希恕先生及冯世纶先生经验,鼻塞说明表证仍重,为麻黄证。
 
与解表药配伍的清热药优先选用生石膏,且本案阳明之热未达到白虎汤程度。故以麻杏石甘汤解表清里。加用桔梗甘草桔梗汤以利咽,药后诸症愈乃方证相应。故三阳合病的情况下,应视病情而定,或直解病重的一经,或三阳合治。(王海龙)

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