郁证是由情志不舒、气机郁滞引起的病证，临床主要表现为心情抑郁，胸胁胀满疼痛或急躁易怒，喉中有梗塞感。随着现代社会生活压力增大，该病发病逐步年轻化，症状表现多样化。世界卫生组织提出，焦虑与抑郁障碍可能位居人类失能疾病第2位。西医认为，该病与焦虑症、抑郁症相似，治疗多依靠精神类药物，但焦虑症与抑郁症常相互影响，难以见效。
张彪，主任中医师，医学博士，南京医学会老年分会常务委员，先后师从江苏省名中医奚肇庆、胡铁城。张彪主任长期从事中西医临床工作，擅长治疗老年心脑血管疾病、睡眠障碍及其他内科杂病，对郁证治疗经验独到。本文浅述张彪主任采用“从肝论治、安神养心、兼顾肺脾、当分阴阳”法治疗郁证思想与经验。
1 郁证的认识及发展
郁，有积、滞、结之意。《素问·举痛论》言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”元·朱丹溪提出“六郁”之说，认为气、血、热、食、湿、痰为之因，《医学正传》中首次提出“郁证”之名，将其归纳为“九气怫郁之候”“留饮湿郁之痰”。《临证医案指南》也充分肯定了精神治疗的重要性。古代医家大致将郁证归纳为情志失调，气机郁滞，日久血瘀、化火、痰结、食滞，或由实转虚，气血不足，肾精不充。现代医学中，王志新总结出郁证“六化、九的、十二状”的症状规律，较为系统地概括了郁证的临床表现及治法方药[1]。陈镜合提出“奔豚冠心证”的新概念，提出“心病治肝”治法[2]。杨震认为该病主要因肝气郁结、痰热瘀阻、心肾不交导致，治疗该病当审证论因、男女分治[3]。路志正提出“非独脾，但总不离乎脾”的理论思想[4]。在此基础上，张彪主任提出“从肝论治，兼顾心脾”思想，并随证应用，笔者大概归纳出以下要点。
2 经验分析
2.1 以肝论治，治郁之本
中医认为，肝主疏泄，可调气，“肝为万病之贼”[5]，“唯肝一病，即延及他脏”，诸多因素先伤肝，治疗多以肝立法。王志新分期论治郁证，提出“四期六型”，其中四期分别为肝期、肝脾期、心肝期和肝肾期[1]。肝失疏泄，则卫气运行不畅，表现为窜痛不适，筋脉拘挛；日久化火，灼伤营血，肝阳上亢，不能制约，心神失养，心血不足，表现为精神恍惚，心神不宁；气机逆乱，脾胃升降运化功能失司，不能藏营舍意，导致情志病发生，重者可伴脘闷不舒，纳食不佳。除此以外，也有肝病及肺、肝胃不和、肝胆同病等论治观点[5]。
张彪主任治疗郁证强调“木郁达之”，以治肝为主，临床可用柴胡疏肝散为基础方以调畅气机、疏肝解郁。该方中柴胡用量当随证加减，若患者郁证初起，柴胡用量当以10～15g为宜，且宜醋制；若气滞日久，化火伤及肝血，以致筋脉拘挛，则柴胡用量宜加大，并加白芍、当归等柔肝补血。张彪主任用药轻巧，善用绿萼梅、菊花，梅花疏肝，菊花可清肝火，两者共用可疏肝解郁，行气清火，对郁证初期治疗有良效。
2.2 安神养心
《景岳全书·郁证》言：“至若情志之郁，则总由乎心。”心为君主之官，五脏六腑之大主，郁证起病之初多为肝气郁滞，气机不畅，日久化火，心为肝之子，必受所累，出现心脉瘀阻或心肝火旺之证；或他病日久，伤及脾肾，清气不升，肾血不足，以致心失所养，如失眠、惊惕不安、不思饮食。
张彪主任认为，郁证患者若有心伤，上不能滋养脑髓，下不能运血于肝，治疗当以安神助眠为主，药用煅牡蛎、煅龙骨等，重者加首乌藤、酸枣仁等。安神助眠不可一味用重镇降逆类药物，应辨证查因，以防遏制阳气。郁证患者若瘀血较甚，可加桃仁、红花通利血脉。郁证日久，耗伤营血，出现阴分之热，与肝之实火共存，治疗以清实热、退虚热为主。张彪主任认为，郁证瘀血证虽有火象，但不可擅用苦寒败胃之品，以免损伤脾胃，内闭气机，使火郁更甚，可用丹栀逍遥散清散郁热，养血和营，酌情加鳖甲等药物清营养阴。
2.3 兼顾肺脾
中医认为，肺主皮毛，主通调水道。夏季人体湿气较多，宜发汗升散，但现代生活中，人们贪凉嗜甜，好食肥甘厚腻，汗不得出，郁闭于内，贪凉伤脾，日久则气不得上，脾虚生湿，运化无力，津液停聚于内，又化饮成痰，痰气搏结于喉，发为梅核气，主要表现为“喉中介介如梗状”，同时脾胃功能失调，可见胃脘胀满、不思饮食、嗳气、反酸等症状。
张彪主任认为，肝脾气滞贯穿郁证全病程，伤及他脏后，痰、火、湿产生且相互影响，临床可见该类患者躯体症状多于精神症状，常以胃脘不适就诊。治疗时，当区分郁证与脾胃病，虽然两者证候表现相似，但病机及病位不相同。脾胃病病位多在脾胃，治疗宜从脾胃立论，而郁证病位在肝脾或心肝脾，治疗上从郁证入手，兼顾肺脾同治。脾气虚者，用黄芪、白术补肺脾之气，培土生金，助运脾胃；肝郁气滞明显者，用预知子疏肝理气，解郁除烦；精神恍惚、多惊梦者，用远志、茯神补心肝脾之气，镇静安神。
2.4 当分阴阳
郁证作为一种精神类疾病，与西医学焦虑状态、抑郁状态、神经官能症等类似。焦虑状态常表现为急躁易怒、烦闷，抑郁状态多表现为郁郁寡欢、不善言语、不思饮食。张彪主任认为，上述状态符合中医“阴静阳燥”的病理特征，临床又结合舌脉发现，抑郁症患者常为弦细脉，焦虑症患者常为弦数脉，故将抑郁状态归属为“阴”，焦虑状态归属为“阳”。用药时，张彪主任注重调整阴阳。针对“阳”证明显的患者，常用生半夏、黄连清热化痰，郁金、佛手行气；针对“阴”证患者，除了给予常用的桂枝、茯苓、熟地黄等温补药外，可轻投附片1～3g以生火气，平补肾阳；对脾阳不足者，加巴戟天10g以温阳脾胃，化生阳气。
3 验案举隅
患者，男，72岁，2019年10月25日初诊。患者自述家中变故后情绪烦躁，呈阵发性，晨起口干口苦，喜叹息，上半身汗出明显，纳差，夜寐欠安，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦。查甲状腺功能及糖化血红蛋白未见异常。焦虑量评分为19分，提示重度焦虑，匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分为18分，提示睡眠质量很差。西医诊断：焦虑状态；睡眠障碍。中医诊断：郁证（胆郁痰扰、化热扰心证）。治以清化痰热、和胆疏肝、清心除烦、助脾健运。方以黄连温胆汤合平胃散、焦三仙加减治疗。处方：黄连片3g，焦栀子10g，麸炒枳实10g，姜竹茹10g，法半夏10g，茯苓10g，茯神10g，醋柴胡10g，醋香附10g，醋青皮10g，麸炒苍术10g，厚朴花8g，炒麦芽10g，焦六神曲10g，焦山楂10g，淡竹叶10g，车前草15g。7剂，水煎，分早晚2次服用。
2019年11月1日二诊：睡眠明显好转，可持续睡眠5～6h，纳食佳，偶有汗出，日间情绪较前稳定，遇事仍易紧张，偶有手抖，下午较重，二便调。原方加砂仁3g（后下），郁金10g，当归10g。7剂，水煎，分早晚2次服用。另嘱患者傍晚可适当运动，微微汗出即可，烦闷时可听舒缓的音乐放松心情。1个月后患者症状明显好转，中药停服嘱有变随诊。
按语：该案患者因家中遭遇突变，情志不遂，气机不畅，肝气失于条达，故喜叹息；木郁克土，运化不及，痰湿内生，见纳差；气郁日久而化热，痰热交阻肝胆，见晨起口干口苦；渐而痰热扰心，症见烦躁、坐立难安；舌脉进一步验证证型。治疗以黄连温胆汤为主方，化痰清热、和肝胆、除虚烦，加焦栀子增泄热除烦之功；柴胡、香附、青皮疏肝和胆，理气解郁；茯神、茯苓宁心安神，利湿化痰；苍术、厚朴花助脾健运，配合焦三仙开胃以助纳食；淡竹叶、车前草利水清热。诸药合用，体现了从肝论治、安神养心、兼顾肺脾、当分阴阳的治疗思想。治疗后患者饮食稍有恢复，夜寐调，仍有手抖症状，考虑气郁化火日久，损伤肝阴血，以致筋脉拘挛，加砂仁、郁金行气开郁，当归柔肝养血，配合情志疗法，改善较为明显。
4 小结
本文围绕“从肝论治、安神养心、兼顾肺脾、当分阴阳”方面浅述张彪主任治疗郁证的经验。张彪主任认为，郁证的治疗难点在于该病临床表现多样，多脏腑病变，病程长短不一，主诉时郁证表现常混杂在其他病证中，难以分辨。该病与抑郁、焦虑状态的病机相似但有所不同，临床需在整体思维指导下抓主症治疗，精准提炼，快速定位，巧妙用药。
来源：中国民间疗法 作者：陈丕昱 张彪
南京中医药大学 南京中医药大学附属医院/江苏省中医院