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中焦气机为五脏气机之枢纽 神志活动由五脏气机所主宰

王洪图为北京中医药大学教授、博士生导师,曾任该校中医系副主任、内经教研室主任、国家中医药管理局内经重点学科学术带头人。今介绍他从中焦气机为五神脏气机枢纽角度,探讨从调理中焦脾胃气机入手治疗难治性神志病的学术思想。
 
中焦气机为五脏气机之枢纽
 
《素问·六节藏象论》说:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类,通于土气。”“至”,有往来之意,“至阴”,有承阳启阴之用,说明中焦脾胃有上下升降、转输往复的作用。
 
《素问·刺禁论》说:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”“使”与“市”可引申为通畅之意,即肝心肺肾四脏之气的升降出入,要依靠中焦脾升胃降的作用。
 
中焦脾胃气机为五脏气机之枢纽,主要包括三方面。
 
从中焦脾胃位于中央而言
 
五脏位置,心肺在上,在上者宜降;肝肾居下,居下者宜升;脾胃位中,通连上下,故为升降之枢纽。五脏的升降无不依中焦脾胃升降气机配合来完成,故吴达《医学求是》云:脏腑之气机,五行之升降,“升则赖脾气之左旋,降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降,四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆,四象失其运行矣。”
 
从中焦脾胃属土,不独主于时着眼
 
《素问·太阴阳明论》说:“脾者,土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也,土者生万物而法天地,故上下至头足,不得主时也。”即人体五脏六腑均有脾土之气,故李杲《脾胃论》中就有“肺之脾胃虚”的论述。明代周慎斋的《慎斋遗书》进一步发挥了这一观点,他认为,人体胚胎发生到形成五脏之时,五脏中任何一脏都具有了类似脾胃的形质和功能,明确提出“心之脾胃”“肝之脾胃”“肺之脾胃”“肾之脾胃”“脾胃之脾胃”,即五脏之中,每一脏皆有脾胃的论点。实际上这是把脾胃分成五脏之中的“宏观”脾胃和一脏之中的“微观”脾胃。这一观点反映到脏腑气机即脾胃气机为五脏气机枢纽有两个含义:一是在五脏这一整体中,宏观中焦脾胃是其气机之枢;二是在每一脏气机运动中,也有中焦脾胃气机,即每一脏的升降之力依靠的是中焦脾胃升降;
 
中焦脾胃升降,主持诸脏出入
 
五脏虽主藏精气,但亦有出入问题。首先,五脏精气皆靠后天水谷精微来滋养、填充,这是五脏的入,当由中焦脾胃升降气机所主。而五脏的出,主要表现有二,一是向全身输布精微物质,如肺主宣降,布散精微透达上下等;二是浊气通过传化之腑或自身排泄,如《素问·五脏别论》云:“此受五脏浊气,名曰传化之腑。”五脏向全身输布精微和自身排泄浊气靠的是脏腑本身的升降功能,但亦需中焦脾胃升降气机为之主持。可见,五脏之气的升降出入由中焦脾胃气机所主,即中焦脾胃升降气机为全身气机之枢纽。
 
神志活动由五脏气机所主宰
 
《内经》认为,人的精神、思维、情志活动的调节由以心为主的五脏所主,故又把五脏称之为“五神脏”。如《灵枢·本神》谓:“肝藏血,血舍魂”“脾藏营,营舍意”“心藏脉,脉舍神”“肺藏气,气舍魄”“肾藏精,精舍志”。五脏藏神,不是说每脏都分别产生某种精神活动,也不是把某种精神活动单纯地归属于某个脏腑,而在于强调人体内部有承担精神活动的统一系统。
 
神志是在全部生理活动的基础上产生的最为高级的功能,正如《灵枢·天年》所言:“何者为神?岐伯曰:血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”即说明各脏腑间的整体协同作用是产生精神活动的先决条件,故《素问·灵兰秘典》说:“凡此十二官者,不得相失也”;《灵枢·平人绝谷》也说:“五脏安定,血脉和利,精神乃居。”如果各脏腑之间不能协调和谐,则不可能有正常的精神活动。
 
上海钱静庄分析了30例精神分裂症病人脉象的波幅变化,其中与四时的关系是:男病人每4个月形成1个周期,即1年内表现为三峰波;女病人每6个月形成1个周期,即1年内表现为双峰波。这与正常人每12个月形成1个周期的变化有极显著的差异。提示精神分裂症的病因不是某个单一脏腑病变所为,其关键在于体内五脏关系不协调和谐、不能与自然界相适应。故可以认为,神志病变是以体内脏腑间协调关系被破坏为前提的。人的生命现象是脏腑功能活动的综合,而脏腑的生理功能无非是摄入所需、排出所弃的升降清浊、出入交换的过程。
 
气机升降出入是脏腑的特性,也是其内在联系的基本形式,故脏腑间协调和谐的关系依靠脏腑的气机来维系、来实现。气机升降出入异常则脏腑间协调关系就会被破坏,脏腑功能也会异常,故《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”“故无不出入,无不升降”。
 
神志活动既然是以脏腑间协调和谐为前提条件,故必定与脏腑气机关系最为密切,这一点可以《素问·举痛论》为证。《素问·举痛论》言:“百病生于气。”在列举的九气为病中,精神情志致病占六气,其机理均是影响了脏腑气机进而产生了病理变化。如该篇说:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。喜则气和志达,荣卫通利,则气缓矣。悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消矣。恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不(下)行矣。”“惊则心无所存,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”“思则心有所存,神有所归正气留而不行,故气结矣。”而《内经》提出的“以情胜情”的治疗方法也是通过改变气机的逆乱而达到治疗目的。
 
可见,神志活动以五脏间协调和谐关系为基础,以脏腑气机正常为前提,其与气机关系密切。
 
中焦脾胃气机主持神志活动
 
神志活动是在人体全部生理活动基础上产生的最为高级的功能,以五脏间的整体协同作用为基础,即由五脏气机所主宰,而中焦脾胃气机是五脏气机之枢纽,就此而言可以认为中焦脾胃升降气机是主持人体神志活动的关键。
 
这一点对临床尤有指导意义。
 
首先,非精神因素所致的神志病变,其机理主要是由中焦气机紊乱影响五脏气机所致,或先有五脏气机逆乱进而影响中焦气机而使病情恶化,终成难治之证。
 
其次,精神因素所致神志病变,精神因素可直接使五脏气机逆乱进而影响中焦气机,其主要表现有二:
 
①五脏气机障碍,各种代谢产物增加,加重中焦升降气机的负担。
 
②由于中焦升降气机为其他脏腑气机之枢纽,若脏腑气机不畅,日久必会影响中枢。
 
因此,我们认为在神志病变中,中焦气机紊乱是广泛存在的,它或是主要致病机理,或是恶化病情的主要因素,尤其是那些顽固难愈的神志疾病,中焦气机紊乱更是一个重要环节。鉴于此,临床上难以治愈的神志病变,或单以精神症状为主,运用传统的中医辨证,常感到无证可辨者,可以运用调理中焦脾胃气机之法,以促五脏气机恢复,使五脏协调,愈其疾病。对于那些除精神症状外尚兼他症,可以辨证定位者,应在辨证论治基础上,注意调理中焦脾胃气机,选用调理脾胃药物。
 
(本文摘自《王洪图内经临证发挥》)

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