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中医妇科 居经是病理性“避年”为时限性

在中医妇科学教材上,对几种异于正常月经的特殊月经,往往一带而过,如“居经”和“避年”。所谓“三月一来,谓之居经”;“一年一行的,叫避年”。对此,笔者不揣浅陋,提出异议,以就正于同道。
 
让我们翻开自新中国成立后,全国统编教材《中医妇科学》对“居经”“避年”等的论述。《中医妇科学》2版教材(成都中医学院主编,上海科学技术出版社1964年出版)和3版教材(湖北中医学院主编,上海人民出版社1974年出版)都认为“这些都是生理上的个别现象,不是病证”;4版教材(湖北中医学院主编,上海科学技术出版社1980年出版)则认为“这些都是生理上的个别现象,如在临床上不伴有明显的症状者,一般不作疾病论治”;而5版教材(罗元恺主编,上海科学技术出版社1986年出版)则认为“这些个别的特殊月经现象,应进行妇科检查,若无明显异常,一般可不视为病理现象”;6版教材(马宝璋主编,上海科学技术出版社1997年出版)则认为“根据居经、避年的最早记载,即晋·王叔和著《脉经》所述,避年、居经应属病态。后世《诸病源候论》《本草纲目》等也认为是病态或异常。只有《医宗金鉴》将居经、避年列为月经之常,似不切实际”;21世纪教材(欧阳惠卿主编,人民卫生出版社2002年2月出版)认为“在晋·王叔和著《脉经》中已有避年、居经、并月的记载。其后《诸病源候论》《本草纲目》等也有论及,均认为是月经的异常表现。而《医宗金鉴》则认为居经、避年为月经之常,在临床上,应以生育能力是否正常为主要依据,结合全身情况,判断其是否属于病态”;新世纪教材(张玉珍主编,中国中医药出版社2002年9月出版)认为是“个别的特殊生理现象,若无不适,不影响生育,或不作病论。若伴有发育不良,或影响生育者,则要及早诊治”。
 
综观历年《中医妇科学》教材中关于居经、避年的论述,或称其为生理上的个别现象,或介于生理、病理模棱两可之间。
 
居经是病理性
 
考“居经”一词,最早见于晋·王叔和所著《脉经》。于《脉经》卷九《平带下绝产无子亡血居经证第四》,王叔和有四处论及居经。如:“师曰:寸口脉微而涩,微则卫气不足,涩则血气无余。卫不足,其息短,其形燥;血不足,其形逆,荣卫俱虚,言语谬误。趺阳脉浮而涩,涩则胃气虚,虚则短气,咽燥而口苦,胃气涩则失液。少阴脉微而迟,微则无精,迟则阴中寒,涩则血不来,此为居经,三月一来。”又如:“师曰:脉微,血气俱虚,年少者,亡血也。乳子下利为可,不者,此为居经,三月一来。”再如:“问曰:妇人年五十所,一朝而清血,二三日不止。何以治之?师曰:此妇人前绝生,经水不下,今反清血,此为居经。”另外还有一条文则是居经与妊娠的区别。
 
细究王叔和所提出之居经,大致见之于阴精亏虚,胞宫虚寒,气虚血少之人,致冲任失养,血海不能按时满盈,而见积三月方满,月经乃下,而成三月一行。此外,便是见于七七之年者,由于肾气虚损,天癸已竭,冲任亏乏,而致月经紊乱。
 
从王氏对居经的论述,显见为病理性月经,只不过是同病异症罢了。又者居经之“居”字,居者,积蓄,囤积也。从而,则不难理解,王叔和之所以把三月一来之月经,称为居经,乃取“居”字有积蓄之义。所谓居经,则为积聚而成之月经。月事不以时下,而是积三月方能使血海一满,溢而为经,故名居经。
 
王叔和原义如此,那么,历代医家是如何认识的呢?隋·巢元方《诸病源候论》于月水不调候,详解云:“手太阳小肠之经,手少阴心之经,此二经为表里,主上为乳汁,下为月水。然则月水……血宜流,以时而下……又少阴脉涩,则血不来,此为居经,三月一来;又脉微,血气倶虚,年少者,亡血之脉也。乳子下利,为可。不尔者,此为居经;亦三月一来。”解释了几种不同原因引起的居经。又如宋·陈素庵《陈素庵妇科补解》曾言:“(居经)……其脉微而涩,微者,阳气虚;涩者,阴血少,妇人得之艰于子息,宜服当归补血汤。”陈氏不仅剖析了居经的脉症,而且补充了王氏理论,认为居经患者还会影响到生殖功能,“妇人得之艰于子息”。还提出治疗方药,可谓理、法、方、药俱全。另又如明·陈文昭道:“予谓居经,究属血少,若血充足,自然应期而至,所谓月事以时下也。合积至三月而后一来,其为血少无疑,次按之脉微而涩乎。”又如清·张山雷则认为:“居经与避年,虽为禀赋不同,然总缘体弱血少之故。”
 
以上各家之看法,与王氏原义基本一致,认为居经主要与体弱、阴虚、血少及禀赋不同有关。
 
在历代医家中,唯有清·吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》认为:“女子月经一月一行,其常也。或先,或后,乃其病也。然亦有两月一行,谓之并月者;有三月一行,谓之居经者;有一年一行,谓之避年者;有一生不行而依然能孕育,谓之暗经者。此所禀之不同,而亦非病,不须治也。”吴谦等之说,前后亦矛盾,首先肯定一月一行,其常也。但在认为“居经、避年、暗经”而亦非病的同时,也不否认禀赋之异。后世把“三月一来之居经”认为是生理性,也许与吴氏之说不无有关。
 
“经者,贵乎如期”。正常的月经是指周期性、规律性的子宫出血,月月如期,经常不变。与月之盈亏相符,三旬一行,故名为“月经”“月水”“月信”。凡要称之为生理性的月经,至少应表现周期性和规律性。如果三月一来之居经为生理性,那么则应该是初潮开始,有规律地、周期性地三月一行。清代名医沈金鳌所著《妇科玉尺·月经》中:“经贵乎如期,若来时或前或后,或多或少,或月二三至,或数月一至,皆为不调。”
 
如果月经失去了其恒定的期、量、色、质,无周期性、规律性,则不应属生理性月经。正常月经一月一行,若二月一行也是正常月经,或三月一行也为生理性月经,甚至一年一行也属正常月经,则与月经的概念岂不相矛盾,岂不混淆月经的概念?同时也可能误导后学者,不仅让后学者莫衷一是,更严重的是贻误病情。
 
“避年”为时限性
 
“避年”亦出自《脉经》卷九《平带下绝产无子亡血居经证第四》:“师曰:有一妇人将一女子年十五所来诊,言女子年十四时经水自下,今经反断,其母言恐怖。师曰:言此女为是夫人亲女非耶?若亲女者,当相为说之。妇人因答言:自是女尔。师曰:所以问者无他,夫人年十四时,亦以经水下?所以断,此为避年,勿怪,后当自下。”《脉经》中之“避年”,当为初潮后经断一年者,可属生理性,但有其特殊的时间限定。故王叔和亦言“勿怪,后当自下”。此说与现代医学的观点相吻合,此时由于中枢系统对雌激素的正负反馈机制尚未成熟,有时即使卵泡发育成熟也不能排卵,故月经周期常不规律,往往在初潮后又停止数月或半年,甚至一年后再来月经,或来潮数月后月经周期才趋正常。经二至三年建立规律性周期性排卵后,月经逐渐正常。故切勿盲从,误把非初潮后一年的停经,错当为生理性,而贻误病情。
 
临床上亦有见患者每三至四个月一行的月经,但缺乏周期性、规律性。这类患者多数初潮较迟,而且多数继发闭经或伴有不孕等症。审其病性,多见脾肾两虚或气血虚弱,亦有见痰湿之人,每在健脾补肾填精、补益气血及祛痰化湿等法治疗下而获效。
 
综上所述,笔者认为根据王叔和原意:居经者,积经是也,乃积三月一行,为异常的月经;避年,乃特指初潮后停经一年者,可为生理性,但仅限初潮后一至二年内,若已行经,又停经一年后,则为病态。
 
经者,常也,每三旬而下,如潮汐之有常候,象月盈则亏,故名月经。月经能够正常行止,有赖于肾气、天癸、冲任、脏腑、气血、子宫之间的协调作用,其中任何一个环节的功能失常,或相互间不协调,都会导致月经的异常。
 
因此,在临床上对于表现三月一行之月经,或非初潮后一至二年内,月经一年一行者,宜细心体察,莫将月经病错当生理性,而使患者延误诊治。错误的理论,必然导致错误地指导临床实践。只有不断地继承、整理,澄清谬误,避免以讹传讹,方能使中医理论进一步得以完善。(王惠珍)

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