新安医家余国珮“燥湿为纲”学术思想探析
余国珮, 字振行, 号春山, 清代婺源沱川 (今江西婺源) 人, 著有《医理》一卷, 《婺源余先生医案》 (简称《医案》) 一卷, 《痘疹辨证》二卷等。余氏认为:“万病之源, 皆以燥湿为本, 化阴化阳为变, 若医者能察其变而治之, 则内外诸症可尽之”。又言:“盖言医必先明理, 明其理而能知治病之法, 并可悟却病之方”, 故静心钻研, 力学笃行, 著成《医理》, 将易、道、医之理论融会贯通, 并创造性的提出“燥湿为纲”的思想理论, 将其融于理法方药之中, 补前贤所未及[1]。现就余国珮的主要学术思想——“燥湿为纲”作一初步探讨。
“燥湿为纲”学说的理论渊源
余国珮深受《周易参同契》 (以下简称《参同契》) 哲学理论的影响, 在其提出的“坎离理论”的基础上对《黄帝内经》“水流湿, 火就燥”理论进行了详细的阐释, 并首次提出以“燥湿为纲”的核心思想的中医辨证理论。《参同契》乃东汉魏伯阳所著, 后被道教奉为养生经典。其言:“乾坤为天地之体, 坎离为乾坤之用”。余氏在《医理·六气独重燥湿论》中释云:“天为乾金, 其气本燥;地为坤土, 其气多湿。日得坤之阴, 交成离, 上丽乎天, 是为火象, 乾化离, 故日火就燥;月得乾之阳, 爻成坎, 是为水象, 下临乎地, 坤化坎, 故曰水流湿”。余氏还在《医理》中指出:“魏伯阳著《参同契》, 以乾坤二卦为众卦之父母, 化出坎离为用, 即是此意。六卦所化, 有阴有阳, 故燥湿二气可寒、可热, 医者再能因燥湿之偏, 分其寒热之变, 一任病情万状, 总以燥湿为把柄, 洽之自无贻误”, 将燥湿理论与阴阳辨证相结合, 创造出以“燥湿为纲”为核心统领病因、病机、诊治和方药的中医辨证理论。
另余国珮精研《黄帝内经》, 尊崇经旨, 在《黄帝内经》六淫致病思想的基础上, 于《医理》中作“湿气论”“暑气论”“燥气论”“风无定体论”“寒与燥同治论”等章节详细论述六淫病性及致病特点, 并对“燥气论”的阐释自成一格, 对致燥原因、燥病症候、治燥之法等深入阐发, 为辨治燥证提供了丰富的经验[2]。此外, 余氏将“燥湿为纲”思想应用于运气之中, 在《医理·医法顺时论》中明确指出:“时运迁改, 则其气有变, 大都总以偏干偏湿为乖厉之气, 故以燥湿为病之提纲, 或兼寒兼热为变”、“人为万物中之一物, 既同处天地气交之中, 亦随感其燥湿而为病”, 并强调治病不得一例而推, 应随时立法制方, 不能一味拘泥古法。
以燥湿为纲, 论中医四诊
1.望病色以别燥湿, 察动静以辨寒热
《素问·脉要精微论》指出:“夫精明五色者, 气之华也”, 强调诊病辨证时望面色的重要性, 凡脏腑的虚实、气血的盛衰、正气的充沛与否, 皆可以通过面部的色泽表现出来, 即“察五色, 观五脏有余不足, 六腑强弱, 形之盛衰”。余氏熟读《黄帝内经》, 研精覃思, 在《黄帝内经》基础上对望诊有新的思考, 认为凡望面色犹以“气色”二字为根本, 强调面色不拘泥问青黄赤白黑, 而应俱以‘气色’二字审之。《四诊诀微》说:“夫气由脏发, 色随气华”。余氏所论气色, 即光泽, 言肤色的荣润或枯槁可从根本上反映出脏腑的精气盛衰情况, 此对于判断疾病的轻重及预后具有重要意义。因此余氏总结临床望色言:“惟以神气为要”。余氏将燥湿思想与望诊辨证相结合, 指出“湿病色必暗晦, 或变为黄为黑”、“燥病色必干赤, 甚则变枯而黑, 多烦渴”。湿为阴邪, 其色晦暗, 黄为脾土本脏之色, 黑为肾虚水寒之象, 脾肾俱虚, 先后天俱失其阳, 则变为黄或黑, 此为湿病主色;热则赤, 津液不足则干, 二者盛则耗伤阴精变为焦枯或黑, 其人必多烦渴, 此为燥病所主之色。
其次, 余氏还善于通过观察患者活动来辨别病体寒热之象, 指出“热者必烦而动, 寒者必倦而静”, 故强调以“燥湿”二字察其病机, “动静”二字审其寒热。余氏亦分燥湿两端辨舌, 指出舌苔满板而厚者主湿, 舌燥少津, 甚或舌光无苔主燥。以湿属有形之邪, 故多显苔, 病燥兼薄板苔者, 为湿为燥遏不宣所致。
2.闻平仄之声, 合燥湿二病
闻诊是中医诊察疾病的重要方法之一, 颇受历代医家重视。《素问·阴阳应象大论》中提出五音以宫属土、商属金、角属木、徵属火、羽属水, 而应五脏。但临症情况多变, 未必尽依五音见症, 且五音亦可推移变, 如音可犯官, 宫音又可转商。余氏提出惟以燥湿寒热四症配平上去入四声最简、最切。而一字虽分平、上、去、入四声之别, 但实质上只有平与仄的不同。故余氏将“燥湿为纲”理论融于闻诊之中, 提出以燥湿二病合平仄, 认为“凡湿病声必低平, 燥病声必厉仄”。湿为阴邪, 其性重浊, 易阻滞气机, 故语声低平, 壅塞不宣, 古谓瓮中作声, 或默默无言, 临证有昏昏倦怠, 或多嗽、多痰、多唾, 或多噫气, 周身软而痛、沉重难展, 或已化热土蒸心肺, 致神识不清、自语或昏昏迷睡等见症。刘完素言燥邪病机为“诸色枯涸, 干劲皴揭, 皆属于燥”, 其中便可见燥邪易耗伤阴津之特性, 津液不得润, 故其声似破似哑, 或喘或咳, 咳声不扬, 或多太息气短, 听之似有干涩不相接续之象[3]。余氏以平仄辨燥湿, 使闻诊内容得以简化, 对临证简明闻诊辨病具有一定的临床意义。
3.刚柔二脉辨燥湿, 神气二字察生死
脉诊作为中医最具特色的诊断方法, 对于临床了解患者的身体状况, 辨别病证有着重要作用。《难经·六十一难》所说:“切脉而知之谓之巧”。余氏指出自古论脉, 分别繁杂, 议论众多, 以致后人无所指归, 徒兴望洋之叹的现象, 故而对张景岳以胃、神、根为脉诊大要、高鼓峰以“圆”字为脉法金针, 芟繁就简得脉之大体的做法点头称善。自古医家诊脉以胃、神、根为脉诊精要, 推其为千古妙诀, 余氏则在继承前人理论思想的基础上有所创新, 提出“神为主, 气为配, 乃察脉之大要”的观点, 指出“胃即神也, 气即根也”, 故以神、气二字易胃、神、根三者尤为亲切。余氏研精致思, 将“燥湿为纲”思想融于临床脉诊, 创造性地提出“刚脉属燥病”“柔脉属湿”的观点。凡物燥必干涩坚硬, 阴虚则津液亏, 既无水液灌溉, 势必干燥, 而刚脉按之坚硬弹指, 为动、涩、紧、搏之脉, 与燥象相合, 凡尖滞括手之象, 皆为阴虚燥病之脉, 故言“刚脉属燥病”;凡物见水, 势必濡滥不振, 少气鼓撑, 而柔脉按之如绵丝湿泥[4], 为濡、软、滥、滑之脉, 与湿病脉象相应, 凡软柔之象, 皆属气虚湿病之脉, 故谓“柔脉属湿”。余氏将脉诊燥湿刚柔辨证应用于外感与内伤, 指出外感之脉, 必沉遏似数似缓, 模糊不清, 而模糊中亦从刚柔之象中辨别燥湿二病;对于内伤, 余氏认为气虚之脉柔细而少神, 血虚之脉少神不失刚大的观点, 认为“凡柔细少神者属气虚, 刚大少神者属血虚, 此内伤之大要”。
同时, 余氏认为脉诊刚、柔二字可别其燥湿, 神、气二字足察其生死, 亦须参以浮、沉、缓、数、大、小六脉变化以审察病机, 认为大凡浮、沉、缓、数、大、小、刚、柔八脉, 见之太过, 为真脏脉, 病难痊愈。并形象生动的将人之脉比作木之丝根, 木得旁丝细根四面牵纽, 方得四方之气, 气盛方得四布, 而人之脉下至尺、筋, 亦要按之与旁肉连乎一片, 如此方为血气相纽, 营卫木离之象, 谓之气有根。若见其人脉独然一条, 直来直去, 与肉不相联络, 阴阳离决, 是为无气。除此之外, 余氏还意识到脉诊亦有与病证相反的情况, 强调应“审症察色, 再以脉印之”。
“燥湿为纲”在临床中的应用
1.“燥湿为纲”在外感中的应用
余氏于《医理》中强调“燥邪为六气之首”, 其次又以湿邪为要, 故总以“燥”“湿”二字统六气。外感, 亦即六淫, 即风、寒、暑、湿、燥、火, 然“虽有六气之名, 不外燥湿二气所化”。余氏基于《参同契》深入剖析《黄帝内经》中“水流湿”“火就燥”理论, 并认为寒为燥邪所生, 寒与燥邪法应同治, 而暑为湿与热互酿为害, 四气动而化生为风。凡此寒、热、暑、风, 皆由燥湿二气所化。其次, 余氏还认为六气不外分阴阳两端, 阳邪以“燥”字为纲, 阴邪以“湿”字为领, 故六气以燥湿二气为纲领。而人体外感六淫致病, 则独归燥湿二气。因燥湿二气各主岁半, 天地之气刚柔转换, 故而人之感气受病[5]。
同时, 余氏基于燥湿思想总结出“治湿须用燥, 治燥须用湿”的外感治法。
湿为阴邪, 非温不化;燥为阳邪, 非润难平。湿病必用苦辛之品者, 多属质燥之品, 其性可开湿之壅, 能通能降, 淡渗以祛湿。燥病为干涩之象, 治之必用清凉滑之品, 多为甘润, 刚以柔治, 滋阴增液, 古歌曰:“欲作长明灯, 须识添油法”。如余氏于《医案·燥症》中记录其治疗周姓之人患燥症经验中指出燥症治宜辛凉清润, 药用生石膏、杏仁、薤白、知母、芦根、南沙参、细辛、瓜蒌皮、芥子、梨皮。其中生石膏体重而润, 其味甘而微辛, 性澄而善降, 其色白, 象西方白虎, 为秋金时令主色, 归于肺经, 有清金化湿除热之功, 余氏善用石膏, 推其为“清燥之君药”;知母、南沙参、芦根可保肺养津, 刚以柔治, 参以杏仁、梨皮可助其润肺之力;瓜蒌皮、薤白功可流利气机, 且体润而滑, 宜解在里之燥[6], 理一切诸痛;方中细辛、芥子虽属辛温之品, 辛可行水润燥, 用以为佐, 不助燥而能清外感之燥。
2.“燥湿为纲”在内伤中的应用
余氏根据燥湿思想及临证经验, 认为内伤的治疗大法为“湿病用益气, 燥病用育阴”, 强调内伤亦如外感, 可分燥湿两端, 燥湿二气互相为病而发内伤[7], 并总结出“血虚生内燥, 气虚生内湿”的临证治法。内伤病情多滞久不愈, 常暗耗阴血, 肌肤失于濡煦, 五脏更失濡养, 故必见燥症。余氏强调内伤的病因为心火妄动, 耗散真阴。真阴居人体可招摄真阳, 交纽而生, 再将所招之阳静面勿动, 则形固无病, 反之妄动之火便会劫掠真阴, 真阴内夺, 真阳必自下上腾, 故余氏强调“内伤之法, 首重补阴”。指出治燥必用润滑之品, 因燥为干涩之象, 而人体津液亦如草木之汁、灯烛之油, 有汁则草木长青而不枯, 有油则灯烛长明而不熄, 刚以柔治, 余氏临证善用鳖甲、龟甲、紫河车等血肉有情之品以填补阴精, 阳自来复。又因内伤久耗气阴, 而气具有推动、温煦水液运行的作用, 气虚则水湿停聚, 甚者化为痰湿[8], 故余氏言:“气虚生内湿”。在《医案·痰喘结核》篇中, 余氏治疗湿病痰喘亦使用高丽参以大补元气, 又参以炙甘草更增其方补气之功。
3.“燥湿为纲”在外科中的应用
余氏认为万病之源, 皆以燥湿为本, 化阴化阳为变, 若医者能察其变而治之, 则内外诸症可尽之。其在《医理》中指出:“外科亦燥湿二气为病”, 认为外科发病的机制不外为外感燥湿二气郁于肌肉或内积发于筋骨。余氏从燥湿二气的源头阐释其二气所犯人体部位的不同, 认为燥由天降, 湿从地生, 故燥病多发于人之上部即脐以上, 湿病则多发生于人之下部即脐以下。湿为阴邪, 为润泽之象[9], 湿症多见壅肿, 易腐烂, 多浊脓秽水;燥邪枯涩, 为津液不足之象, 其症则多附骨、坚硬不变, 最难穿溃, 体干, 故难成脓。余氏指出因燥湿二气的特性不同而发为不同的外科疾病, 即“燥者易成疽”“湿郁者多成痈”。湿性善升, 易于布达肌表, 故湿郁者多成痈, 而燥邪善降, 病深沉不易外达, 故感燥者易成疽, 溃后脓少, 肌肉坚硬, 甚则坚而成多骨硬弦之类, 为刚象。
余氏临证治疗外科背疮、流注、痰核瘰疬、麻风、广疮、痘症、疥癞、干癣、腊疮、筋瘤症诸症, 均以燥湿分而治之。根据临证经验, 指出燥症石膏最妙, 湿症海螵蛸尤称“神品”, 盖海螵蛸胜湿清热而不耗阴, 善渗湿病秽水。余氏外科治法常内外兼治, 燥症宜内服养营润燥之品, 外贴亦应给以润药, 并特别指出猪脊髓同松香槌贴效果甚佳, 若已溃者则可加龟板末糁口内, 以期早日收口;湿病外治必用燥药以渗浊脓秽水, 内服则善用六一散, 称其为湿症要药。除此之外, 余氏还强调外科临证要根据病症燥湿表现, “临时体察而治之”。
4.“燥湿为纲”在妇科中的应用
《医理·调经宝生论》中余氏以燥、湿思想分别论述了调经、安胎及产后病症的辨治之法[10], 余氏认为月经病久延成咳嗽、骨蒸、肝风、头眩、晕厥诸症, 究之病因, 不外血虚或兼燥湿之邪酿患。《医理·医法顺时论》中指出:“时运迁改, 则其气有变, 大都总以偏干偏湿为乖厉之气, 故以燥湿为病之提纲, 或寒兼热为变”, 余氏认为在这种时运之气下, 痛经之症多有发生, 当以血虚分辨燥湿酿患, 若血色气黑或兼气浊者, 此属湿热混于营分, 治宜以补气之剂再佐辛苦之品, 酌其寒热而治之必效。若燥病则见血色淡, 或成块色鲜, 甚者一月经行数次, 法应育阴, 余氏临证重视石膏的应用, 称其为“清燥之君药”, 谓“多育阴必佐石膏”。余氏还认为, 若痛经日久导致血虚化燥, 结为癥瘕, 此为燥病, 不宜用行气活血之品, 治应养营, 佐龟板、鳖甲、牡蛎、石决明咸寒之品以软之, 辛润之品以开之, 或兼湿者再参苦辛以宣之。
胎前调摄为历代医家所重视, 前人常论“胎前宜凉, 产后宜温”, 余氏于前人思想基础上有所创新, 从“大都总以偏干偏湿为乖厉之气”的时气出发, 认为胎前营血虚寒者, 用温润之品效佳, 产后热病则必用清凉之品, 不必拘于古法, 用药当随症变通, 调摄之法亦当三因制宜。至于保胎之法, 余氏基于当时偏干偏湿之时气, 详思血虚内燥而致孕胎不固之病况, 反对古人以黄芩、白术为安胎圣药, 因其二药皆为燥体, 若服之则内外合邪, 燥邪更盛, 妇人必受其扰。余氏于《医理》中详细记载了俞姓妇胎前患燥, 而前医误投以六君子汤致使胎落而痛吐不止的案例, 此案诸医无法, 而余氏投以润剂瓜蒌、薤白、归尾、杏仁、南沙参、玉竹、桑叶、知母、蔗汁, 竟服后立愈[11]。余氏临证经验与其燥湿思想紧密联系、相得益彰, 基于时运燥盛及妇人燥症的临床表现, 强调保胎应以清补为大法, 治疗宜用清补再参润燥, 切忌浓味煎煿并破耗之物。
小结
新安医家余国珮在汲取前人经验的基础上, 精研深思, 补前人之所长, 针对提出“万病之源, 皆以燥湿为本”的观点, 创造了以“燥湿为纲”思想理论为辨证核心的新说, 从病因病机、诊法、证候、治法、药物等诸多角度对燥、湿做出了具体阐述, 并将其燥湿理论应用于内外诸症, 如《医案》中记载了涉及外感、内伤、妇科、外科等诸多案例, 对燥湿辨证理论应用于临床的效果加以验证, 均有意料之外的奇效。相信若将辨“燥”“湿”归入八纲辨证之中, 可极大的丰富中医病因病机和辨证论治的理论[12], 对于指导临床应大有裨益。
来源：中华中医药杂志 作者：张佩文 王键 侯阿美 郭锦晨