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中医看病 要害就在于方证是否对应

经方大师胡希恕先生常言:“方证是六经八纲辨证的持续,亦即辨证的顶级!”中医看病有无效果,要害就在于方证是否对应。可以说,方证对应是精确运用经方的一把金钥匙。那么什么是方证对应,又如何做到方证对应,防止机械呆板、生搬硬套?现摘选胡希恕医案一则来谈笔者对这一问题的认识。

周某,男,8岁,北京市房山县人。1978年12月10日初诊,主诉:手足改变2年。

患者于1977年拉小提琴时感右臂委曲晦气,后又发现左下肢外翻,走路时左腿拖地抬脚困难且逐步加剧,4月于本市医院查看谓“平足”,到某医院,予多巴胺医治不效,又在某医院诊为“痉挛性扁平足”和“锥体外系病”,称此病无法治。颈椎X片报告正常,头颅相正常,脑电波图查看正常。既往有间歇性头痛伴吐逆证。现症见:左足外翻,右手委曲费力,有拘挛震颤,不能用右手写字,自己站不稳,站则欲跪,走路时重心前移,左腿肚石硬伴痛苦。口流清涎,每有吐逆时头左额部痛苦。头向左斜,手足凉。脉浮紧弦。

中医看病 要害就在于方证是否对应

与吴茱萸汤、大黄附子汤合芍药甘草汤,两方替换服用。

处方一:吴茱萸10克,党参10克,生姜10克,大枣4枚;

处方二:大黄6克,附子10克,细辛6克,白芍30克,炙甘草15克,当归6克。

二诊(1979年1月15日):上两方替换服各12剂,头痛吐逆清水6剂已。现右手能写字,左下肢症状有好转,但右下肢反较晦气。脉弦。再予方二原方,十剂。

三诊(1979年1月28日):下肢症状继见好转,予大黄附子汤合芍药甘草汤合桂枝茯苓丸。

处方:大黄6克,附子9克,细辛6克,白芍20克,桂枝9克,茯苓15克,桃仁9克,丹皮9克,炙甘草9克。

四诊(1979年3月25日):左下肢彻底康复,左脚尖稍向内,行路根本好转,头向左歪已,脉细缓。予大黄附子汤合芍药甘草汤。

处方:大黄6克,附子6克,细辛6克,赤白芍各18克,炙甘草18克。

五诊(1979年4月8日):左腿肚稍痛,上楼梯爬山皆正常,最近几天食纳较差,苔薄白舌尖红。与3月25日方,加生苡仁15克,减炙甘草为15克。

按:患者初诊时口流清涎,吐逆时伴头左额部痛苦,手足凉,无热象症状,证属太阴病里虚寒,胃虚寒饮冲逆所造成的,故以吴茱萸汤治之,温中祛饮治水气上冲,服6剂则头痛吐逆已。吴茱萸辛温,《神农本草经》谓“温中下气、止痛、除湿血痹”。佐以人参生姜大枣健胃补虚止呕之品,故治胃虚寒饮冲逆、因食谷欲呕者,或干吐逆涎沫而头痛者,或呕而胸满者。

三诊患者手足凉,左足外翻,走路时左腿拖地抬脚困难,左腿肚石硬痛苦,头向左斜,吐逆时头左额部痛苦,此类偏于一侧的拘挛痛苦证候,大多属久寒夹瘀、筋经失养所造成的,脉紧弦亦为寒实之脉应。应以温下之法治之。故予大黄附子汤合芍药甘草汤加当归,治以温通化瘀、养筋和血。大黄附子汤,大黄伍以附子细辛之热药,且附子用量较大,而少数大黄又可活血通络,此即所谓温下法而治寒实夹瘀而宜攻下者。芍药甘草汤,即甘草汤伍以缓拘挛治腹痛的芍药,温中养血,缓急止痛,故治腹挛痛或身体其他部位挛急痛苦。大黄附子汤不仅能治胁下偏痛,无论身体哪一部分,凡偏痛在一侧,多归于久寒夹瘀,用之多效。这种偏侧的疾患,除痛苦外,其他如肌肉萎缩等疾病,仿此温下之法亦有用。

大黄附子汤合芍药甘草汤服20余剂,左下肢症状大见好转,右手亦能写字,再合以桂枝茯苓丸,温下的一起添加祛瘀药物,继服,前后共医治4个月,左下肢彻底康复,行路根本好转,上楼梯爬山皆正常,头向左歪已愈。

吴茱萸汤的特异性方证

口流清涎,吐逆时伴头痛,为吴茱萸汤的特异性方证。胡希恕总结了本方证的关键:胃虚寒干吐逆涎沫、胸闷或头痛,无热象者,本方具有捷验。头痛,尤其偏于左侧者,大多归于本方证。那么是不是只需见到干吐逆涎沫,就可以用吴茱萸汤呢?答案是否定的。干吐逆涎沫,从病机大致可看作里虚寒水饮不化,向上冲逆。或以里虚寒为主,或以水饮上冲为主。里虚寒为主则可能有吴茱萸汤、甘草干姜汤、半夏干姜散、苓甘五味姜辛汤、真武汤、理中汤、四逆汤等方证,其中吴茱萸、半夏辛温而降,温中降逆化饮;干姜细辛温中,可健胃增强化饮,针对涎沫多,附子更健壮机能,加强水饮之温化;而水饮上冲为主大致可有五苓散、苓桂术甘汤、小青龙汤等证,主要用桂枝降冲逆,茯苓白术化水饮。故一定要先清六经、析八纲,在此根底之上再辨方证,求得方证对应才会有用,而不是说只需呈现条文里边的症状就可直接套用该方。

又如,本案中患者服吴茱萸汤6剂,头痛伴吐逆清水已,说明水饮渐化,唯有偏于一侧的肢体拘挛改变症状,而又无明显热证,病程日久,故考虑为久寒夹瘀、筋经失养所造成的,治以温通化瘀,养筋和血,予以大黄附子汤合芍药甘草汤,并以桂枝茯苓丸治之终获康复。

方证对应非方症对应

伤寒论》第317条通脉四逆汤其方后注之曰“病皆与方相应者,乃服之。”此条正是“方证对应”于经方医学理论体系的实在反映,亦是“方证对应”的点睛之笔。孙思邈在《千金翼方·卷九》序文中说“今以方证同条,比类相附,需有反省,匆急易知。”林亿在《金匮要略方论·序》中言“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”柯琴《伤寒来苏集》中曰:“仲景之方,因病而设,非因经而设,见此证便用此方,是仲景活法。” 也都充分体现张仲景“方证相应”的学术思想。

关于六经八纲辨证的次序,胡希恕在《辨证施治概论》中讲到,“病之见于证,必有病位,复有病况,故八纲只有抽象,而六经乃具实形。八纲虽为辨证的根底,但辨证宜从六经始。《伤寒论》以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里别而阴阳判,然后再进行寒热真假的剖析,以清晰阴阳为证本质。至此则六经八纲俱无隐情了,是亦自然而然的辨证次序也。”

疾病虽各有不同,但都有一般的规则,即六经八纲。中医看病是辨证论治而不是辨病论治,在此根底上,胡希恕提出了辨证施治的本质,即“于患病机体一般的规则反响的根底上,而习惯全体,讲究疾病的通治办法”。临证应先辨六经再辨方证,辨方证必须树立在先辨六经的根底上,辨六经即可明晰病位、病性,则治法可定,但若要获得良效,则仍需进一步细辨方证,使“病皆与方相应”。此即“辨六经,析八纲,再辨方证,求得方证对应”之辨证大法。(王怡然)

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