便秘是指粪便在肠内滞留过久, 秘结不通, 排便周 期延长, 或周期不长, 但粪质干结, 排出艰难, 或粪质不 硬, 虽有便意, 但便而不畅的病证。仲景治疗便秘具有 以下特点, 现归纳如下。
( 1 ) 泄热通腑 该法主要适用于邪热内聚阳明之胃 腑, 燥屎互结, 腑气失通。症见痞、 满、 燥、 实、 坚之腑实 证。根据病情之轻重缓急和证候之差异, 分别采用大承 气汤攻下实热、 荡涤燥结, 小承气汤泄热通便、 消滞除 满, 调胃承气汤泄热和胃、 润燥攻坚。如第 2 1 5 条云: “ 阳明病, 谵语, 有潮热, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六 枚也。若能食者, 但硬耳。宜大承气汤下之。 ” 第 2 1 3 条 云: “ 阳明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必硬, 硬则谵语, 小承气汤主之。 ” 第 2 4 8 条云: “ 太阳病三日, 发汗不解, 蒸蒸发热者, 属胃也, 调胃承气汤主之。 ” 总 之, 大承气汤适用于阳明腑实重证或痞、 满、 燥、 实、 坚等 数症具备者; 小承气汤适用于阳明热实、 燥坚不甚痞满 而实之证; 调胃承气汤适用于阳明燥热结实, 或大便燥 坚, 痞满不甚, 或腑实重证下后邪热宿垢未尽者。
( 2 ) 清热润肠 该法适用于肠胃燥热、 津液不足之 便秘。症见大便干结, 舌红, 苔黄燥、 脉实。方用麻子仁 丸。该方由小承气汤加麻子仁、 苦杏仁、 白芍组成。取 麻子仁润肠滋燥为主药, 配苦杏仁肃肺润肠, 白芍益阴 和营, 大黄、 枳实、 厚朴泄热去实、 行气导滞, 以蜜和丸, 缓润通便, 与阳明腑实证用承气汤类似, 但又有不同。 临证运用于老年便秘者较多, 对前列腺肥大见有小便频 数而大便干结者用之亦效。该法源于第 2 4 7 条, 仲景 云: “ 趺阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相 搏, 大便则硬, 其脾为约, 麻子仁丸主之。 ”
( 3 ) 温阳除湿通便 该法适用于寒湿内阻, 腑气不 通之便秘。症见大便干结, 或大便不干, 但数日一行, 手 足不温, 舌淡, 苔白腻或白滑。以桂枝附子汤去桂枝加白 术汤治疗。该方源于《 伤寒论》 第 1 7 4 条: “ 伤寒八九日, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩 者, 桂枝附子汤主之; 若其人大便硬, 小便自利者, 去桂加 白术汤主之。 ” 由此可知, 桂枝附子汤所治之证为风湿留 着肌肉证。若风祛湿存, 且大便干结, 小便通利者, 则无 需桂枝通阳化气、 达表祛风, 而加白术, 且重用四两, 充分 体现了白术的通便作用。那么这里所用的白术是否为现 代的生白术? 据有关医籍记载, 白术炮制的使用约从唐 宋开始, 原方白术未注明用法, 当属生用无疑。此后医家 鲜有运用或文献记载, 直到 1 9 7 8 年北京名老中医魏龙骧的 《 白术通便秘》 一文在《 新医药学杂志》 刊登后, 才引起医学 界重视, 并效仿运用。其后又有临床运用经验陆续报道, 如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆 效如桴鼓。由此可知, 仲景为运用生白术通便之始祖。
( 4 ) 宣展枢机, 布津通便 该法适用于少阳失疏之 便秘。症见大便干结, 或不甚干结, 欲便不得出, 胸胁痞 满, 舌红苔白, 脉弦。以小柴胡汤治疗。该方源于《 伤寒 论》 第 2 3 0 条: “ 阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白 苔者, 可与小柴胡汤。上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解。 ” 可知小柴胡汤治便秘贵在宣展枢机, 使上焦气机得以宣通, 津液得下润肠, 而便自通, 使后世 医家治疗气秘得到启迪。
( 5 ) 润燥导下 该法适用于大便燥结难下, 内服药 效果不佳, 或无条件运用口服药或不宜攻下通便者。东 汉时期, 仲景开灌肠之先河, 运用蜜煎导方及猪胆汁方治 疗便秘, 如第 2 3 3 条云: “ 阳明病, 自汗出, 若发汗, 小便自 利者, 此为津液内竭, 虽硬不可攻之, 当须自欲大便, 宜蜜 煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁, 皆可为导。 ”