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痤疮的中医证治——业师柳少逸经验浅析

柳少逸先生,胶东柳氏医派集大成者,其植根于中国传统文化,倡导太极思维辨证,建立疑难病病机四论体系,构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其认识和治疗慢性内伤性疾病经验丰富,出版医学著作30余部,计1 000余万字,多个处方获国家知识产权局专利保护。柳少逸先生对疮疡、痈疽的治疗有独到见解,认为临证当以方证立论,倡辨病与辨证相结合,治寒温于一炉,贵临机之通变,无执一之成模,强调治病之要,方剂运用中活法中有定法,方药加减中定法之中有活法。柳少逸先生在痤疮的临床防治中积累了丰富的经验,余不揣浅陋,试分析分享。
 
1 证候述要
痤疮亦名面疮、粉刺,指颜面、胸、背等处生丘疹如刺,可挤出白色碎米样粉汁,故名粉刺,好发于青春发育期的男女青年。《诸病源候论》载:“面疮者,谓面上有风热气生疮,头如米大,亦如谷大,白色者是。”该病基本损害为毛囊性丘疹,多数呈黑头粉刺样,周围色红,用手指挤压,有小米或米粒样白色脂栓排出;少数呈灰白色的小丘疹,以后色红,顶部发生小脓疱,破溃痊愈,遗留暂时性色素沉着或有轻度凹陷的瘢痕;有的形成结节、脓肿、囊肿及瘢痕等多种形态的损害,甚至破溃后形成多个窦道和瘢痕,严重者呈橘皮脸。临床常以一两种损害较为明显,油性皮脂溢出往往同时存在。发病部位以颜面为多,亦可见于胸背上部及肩胛处,胸前、颈后、臀部等处亦可发生。患者常自觉稍有瘙痒或疼痛,病程缠绵,往往此伏彼起,新疹不断继发,甚者可迁延数年或十余年,一般到30岁左右可逐渐痊愈,但30~50岁,甚至50岁以上者亦可见到。近年来,十一二岁的儿童亦有发生。女性患者多伴月经前加重,或月经不调痛经等。
 
《素问·生气通天论》云:“汗出见湿,乃生痤疿。高粱之变,足生大丁……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”此乃痤疮之成因。即汗出后受湿邪侵袭,易发生痤疮;过食肥美厚味之人,易发生严重的疔疮;劳动之后汗出当风,寒气内郁皮肤,每易发生粉刺。由此看出,痤疮虽然色红或有脓疱,但不能只着眼于热毒。痤疮病机实为虚实夹杂,寒热错杂。正气存内,邪不可干,劳作之后正气受损,若不甚虚,则邪气不足以侵袭人体,故柳少逸先生临床治疗痤疮多采用扶正祛邪之法,如养肝肾、调冲任、益脾肺、调枢机、司气化、清利湿热、豁痰散结、疏风通络等,常用滋肾生肝饮合柳氏加味消风散化裁,对于湿热壅盛者常用龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁,取得满意疗效。
 
2 临床证治
2.1《校注妇人良方》滋肾生肝饮证(肝肾不足证)
(1)辨证论治(1)临床表现:面部起红色丘疹如刺,以口周及鼻部为甚,无明显瘙痒,压之疼痛,伴心烦易怒,纳谷不馨,舌红,苔薄,脉细数。(2)证候分析:肝肾不足,水不涵木,肝失疏泄,气机郁结,阴不制阳生内热,致面部脉络热壅血瘀成红色小丘疹,压痛明显。肝失条达,热扰心神,则心烦易怒。肝旺克脾,脾胃受损,则纳谷不馨。舌红苔薄、脉细数为肝肾阴虚、虚火上炎之症。(3)治法:益肾疏肝,健脾解郁。(4)药物组成:山药、山萸肉各一两,熟地黄二钱,泽泻、茯苓丹皮各七分,五味子五分,柴胡白术当归甘草各三分。(5)方解:本方由六味地黄丸加味而成,主治肾阴亏虚、肝郁脾虚证。方以六味地黄丸滋补肝肾为主药。当归养血柔肝,白术健脾燥湿,五味子固肾涩精,并为辅药。柴胡升举清阳,调和脾胃,引药入肝;甘草益气和中,调和诸药,并为佐使。全方肝、脾、肾并调,补而不滞。
 
(2)病案举隅患者,女,20岁,2019年7月10日初诊。主诉:面部反复起红色皮疹1年余。患者1年前无明显原因面部起红色皮疹,以鼻头为甚,曾外涂药膏,症状时轻时重,反复发作多次。现鼻、口周色红,起红色小皮疹,无明显瘙痒。自幼易感冒咳嗽,纳一般,眠可,二便调。舌暗淡,薄白苔,舌下赤络不显,脉沉。诊断:痤疮。辨证:肝肾不足,冲任失调,痰瘀阻络。治法:养肝肾,调冲任,豁痰散结,疏风通络。方药:《校注妇人良方》滋肾生肝饮化裁。组成:生地黄15g,山萸肉12g,麸炒山药12g,丹皮12g,云苓12g,盐泽泻15g,柴胡12g,醋五味子10g,炒白芍10g,磁石10g(先煎),煅牡蛎15g(先煎),紫贝齿10g(先煎),桑叶10g,金银花10g,荊芥12g,防风12g,当归12g,炒桃仁10g,白鲜皮12g,浮萍6g,酒大黄6g,生石膏15g(先煎),甘草片6g。7剂,每日1剂,水煎取250~300mL,早晚分服。2019年7月18日复诊:服药后患者鼻、口周红色丘疹消退。嘱其合理饮食,忌生冷辛辣食物,心态平和,避免精神刺激。
 
按语:本案患者虽为青年女性,但自幼体虚易感冒,纳差,属素体脾肾两虚。脾肾不足,精血亏虚,水不涵木,肝体失柔,肝失疏泄,气郁化火,火邪上炎,致面部脉络热壅血瘀,形成红色小丘疹,故其本为肝肾阴虚,标为火热上炎。故用《校注妇人良方》滋肾生肝饮滋补肝肾,养血柔肝以治本;配平肝潜阳之磁石、煅牡蛎、紫贝齿降上炎之火;桑叶透表热、清肝热;金银花荆芥防风、浮萍、白鲜皮解肌透表,发散肌表之瘀热;当归白芍桃仁养血活血;生石膏凉血;酒大黄借酒上行,通泄三焦热邪;甘草调和诸药。共奏水足肝柔、瘀热得清之功。
 
2.2 柳氏加味消风散证(风热内蕴证)
(1)辨证论治(1)临床表现:面部起红色皮疹,以两颊部及下颌部、前胸或后背常见,有明显瘙痒感,压之或有疼痛,进食辛辣后加重,纳可,口渴,咽部不适,舌淡红,苔薄黄,脉浮数。(2)证候分析:风热蕴于肌肤,致肌表络脉瘀阻不畅,瘀热交结于肌表致皮疹出现,热重皮疹色红、肿大有脓样分泌物,风重皮疹瘙痒明显,进食辛辣致热邪加重,故皮疹加重。风热伤津而口渴,熏蒸咽部致咽喉不适。舌淡红、苔薄黄及脉浮数为风热蕴于肌表之症。(3)治法:疏风清热,凉血活血。(4)药物组成:当归、生地黄防风、蝉蜕、知母苦参、胡麻、荆芥苍术牛蒡子甘草片、木通各12g,生石膏20g(先煎),红花白芍丹皮川芎各10g,白鲜皮15g。(5)方解:方中含四物汤,佐丹皮红花、胡麻养血活血滋阴润燥;荆芥以芳香气清之性清血分之风热,透疹止痒;防风发散脾家之郁火,搜除脾家之湿邪;牛蒡子、蝉蜕疏风透表,发散风热;苍术木通苦参白鲜皮清蕴肌肤之湿热;生石膏、知母清热泻火;甘草调和诸药。
 
(2)病案举隅患者,女,27岁,2020年1月22日初诊。主诉:面部反复起皮疹10余年,加重6年。患者自述16岁时面部偶尔出现红色皮疹,6年前因饮食不节面部丘疹增多。近期面部、口周及两颊部皮疹增多,色红,瘙痒,进食辛辣及遇热皮疹瘙痒明显加重。舌质淡红,苔薄白,舌下赤络细长,脉沉细,尺脉弱。诊断:痤疮。辨证:风热内蕴,热盛血滞。治法:疏风清热,和营凉血。方药:柳氏加味消风散化裁。组成:当归12g,川芎12g,生地黄12g,丹皮12g,丹参30g,桃仁10g,红花10g,荆芥12g,防风12g,蝉蜕12g,知母12g,苦参12g,胡麻12g,苍术12g,牛蒡子12g,木通12g,栀子12g,生石膏20g(先煎),红花10g,白芍10g,白鲜皮15g,炙甘草10g。10剂,每日1剂,水煎取250~300 mL,早晚分服。2020年2月4日复诊:服药后面部皮疹基本消退,心情舒畅,纳、眠、二便可,舌淡红,苔薄白,脉沉。再服10剂巩固疗效。
 
按语:本案患者面部皮疹色红,瘙痒,遇热加重,系风热蕴于肌表所致,故以柳氏加味消风散为主药,疏风透表,发散风热,养血活血滋阴润燥。患者为青年女性,病史较长,久病入络,故方中加丹参桃仁红花,一则加大养血活血之功,二则取“治风先治血,血行风自灭”之谓也;栀子苦寒凉心肾,能清泄三焦之热。诸药共奏疏风清热、和营凉血之功,而收效于预期。
 
2.3《医方集解》龙胆泻肝汤证(肝胆湿热证)
(1)辨证论治(1)临床表现:面部多发皮疹,色红,有脓样分泌物,瘙痒不显,触痛明显,情志不畅时加重,心烦易怒,大便干结,小便赤涩,口苦咽干,舌红,苔薄黄,脉弦数。(2)证候分析:肝主疏泄,调畅气机,若肝气郁结,郁而化火,素体痰湿过盛,火与湿交结于肌表,致皮下络脉湿热壅盛,则皮疹出现。热壅血瘀,毛窍闭塞,血腐成脓,痰浊脓毒聚于皮疹顶端,成脓样分泌物。情志不畅时,气机郁结化火,致火热加重,故皮疹加重。火热偏重耗伤津液则大便干结,小便赤涩。湿热熏蒸,胆气上逆,则口苦咽干。舌红,苔薄黄、脉弦数为肝胆湿热之症。(3)治法:疏肝利胆,清泄湿热。(4)药物组成:龙胆6g,黄芩片9g,栀子9g,泽泻12g,木通9g,车前子9g(包煎),当归8g,生地黄20g,柴胡10g,甘草片6g。(5)方解:方中龙胆以大苦大寒之性,上泻肝胆实火,下清下焦湿热,为主药;黄芩栀子助龙肝泻火清热;泽泻、木通车前子助龙胆清热利湿,使之从小便而去;生地黄当归滋阴养血;柴胡疏肝理气,引药入经;甘草调和诸药。诸药合用,共奏泻肝胆实火、清肝胆湿热之功,乃为湿热疮疡、小便赤涩证之用方。
 
(2)病案举隅患者,男,17岁,2019年8月7日初诊。主诉:反复面部起皮疹6年余。患者6年前面部开始起红色丘疹,时轻时重,未系统治疗。平时急躁易怒,嗜食辛辣油腻之品,现面部广布红色皮疹,瘙痒不甚,压痛明显,部分皮疹顶部有脓疱,面部皮肤油腻,妨碍美观,很是苦恼,大便偏干,小便色黄,舌暗红,苔薄,舌下赤络细长略暗,脉弦数。诊断:痤疮。辨证:肝胆湿热,枢机不利,肺失宣降。治法:清利湿热,调达枢机,宣发肺气。方药:《医方集解》龙胆泻肝汤化裁。组成:龙胆草10g,麸炒苍术12g,栀子12g,柴胡12g,黄芩片10g,黄柏10g,生地黄15g,木通10g,酒大黄6g,荊芥10g,防风10g,蝉蜕6g,苦参15g,生石膏30g(先煎),知母10g,地肤子10g,白鲜皮10g,浮萍10g,徐长卿15g,当归12g,川芎10g,赤芍10g,炒桃仁10g,金银花15g,连翘12g,甘草片10g。每日1剂,水煎取250~300mL,早晚分服。2019年8月23日复诊:患者皮疹顶端小脓疱已消退,部分皮疹已退,未再起新皮疹,舌略暗,苔薄,脉略滑。处方:上方加制白附子6g,炒芥子6g,续服14剂痊愈。
 
按语:患者正值青春期,血气旺盛,加之平时嗜食辛辣油腻之品,使体内肝胆湿热壅盛。头面为诸阳之会,湿热上壅面部,致面部皮下络脉壅塞不畅,形成红色皮疹,面部皮肤油腻不爽。热邪偏重则大便偏干,小便色黄。患者越是苦恼,枢机越发不利,湿热越发加重,故疏肝利胆、清利湿热为首选治法,取《医方集解》龙胆泻肝汤清利湿热,调达枢机,宣发肺气以祛疾。荆芥防风、蝉蜕疏风解表以透热毒;苦参黄柏味苦性寒,以清热除湿,清理湿热之邪;生石膏清热除烦,知母清热降火;地肤子、浮萍、白鲜皮、徐长卿清热解毒,祛风除湿,止痒止痛;当归川芎桃仁赤芍凉血活血金银花连翘清热解毒,消痈散结。因患者大便干结,取酒大黄清热通便以除热,酒能载药上行,又能除面部热邪。全方药性以苦寒为主,恐伤及脾胃,故加甘草苍术健脾燥湿。二诊时加白附子、芥子加大燥湿化痰、解毒散结之功,祛皮里膜外之痰,加速皮疹消退。诸药合用,收效于预期。
 
2.4《医宗金鉴》五味消毒饮证(热毒结聚证)
(1)辨证论治(1)临床表现:面部色红,满布红色皮疹,痒痛明显,皮疹顶端有脓样分泌物,口干喜冷饮,大便干结,小便赤涩,舌红,苔黄,脉数。(2)证候分析:感受热毒或偏食肥甘厚腻,酿湿生热,郁于肌肤腠理,致皮肤毛窍闭塞,卫阳不得宣泄,与外感热毒或内生湿热搏结,致血腐成脓,痰浊脓毒聚于皮疹顶端,成脓样分泌物。热毒耗伤津液则口干喜冷饮、大便干结、小便赤涩。舌红、苔黄、脉数为热毒内盛之症。(3)治法:清热解毒,消散瘀毒。(4)药物组成:金银花20g,野菊花蒲公英、紫花地丁、天葵子各15g。(5)方解:金银花清气血热毒,为君药;野菊花蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒、凉血散结以消肿痛。
 
(2)病案举隅患者,女,18岁,2007年9月22日。主诉:面部起红色皮疹7d。患者日前军训被烈日暴晒,面部灼热,渐起红色皮疹,瘙痒灼痛,皮疹顶端可见小脓疱。外涂红霉素药膏效不显就诊。症见满脸绯红,密布皮疹,以颧部为重,伴便秘,溲赤,舌苔黄,脉数。诊断:痤疮。辨证:热毒结聚。治法:清热凉血,解毒散风。方药:《医宗金鉴》五味消毒饮化裁。组成:金银花30g,野菊花12g,紫花地丁6g,蒲公英15g,天葵子10g,荆芥10g,防风10g,白芷10g,浮萍12g,薏苡仁20g,木通10g,生地黄20g,玄参15g,车前子10g(包煎),滑石20g(先煎),酒大黄10g,甘草片10g。8剂,水煎服。2007年10月1日二诊:患者红色皮疹已退。续服3剂,巩固疗效。
 
按语:本案患者面部被烈日暴晒后起红色皮疹,属热毒袭表所致,故宜急投清热解毒之品。五味消毒饮是火毒结聚之痈疮疖肿常用方,具有广泛的抗病原体作用,可抗炎、增强白细胞吞噬功能,为功效较强的清热解毒剂。方中金银花清气血热毒;野菊花蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒、凉血散结以消肿痛;荆芥防风白芷、浮萍发表透疹,清热解毒薏苡仁车前子木通、滑石清解火毒,通利小便,俾火热之毒随小便而除;大黄清热泻火解毒,酒制后引药上行,祛面部热毒,其苦寒沉降之性可使热毒从大便而除;生地黄玄参清热凉血,养阴生津,以善后;甘草调和诸药,健脾扶土以防伤正。诸药合用,预期收效。
 
3小结
痤疮为临床常见病、多发病,虽以青春期男女多发,但中青年也可发病,甚至儿童也有发生,其发病与情志因素、饮食不节、汗后外邪入侵等有密切关系,治疗以标本兼治为宜。临床中当结合患者年龄不同、体质差异,于清热解毒、凉血消肿、软坚散结中,佐养肝肾、调冲任、益气活血、疏肝理气之剂,以绝复发之虑。
 
来源:中国民间疗法 作者:王爱荣
山东省莱阳复健医院

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