真武汤出自汉·张仲景的《伤寒论》，是常用的温阳利水剂，处方为茯苓、芍药、生姜（切）各3两，白术2两，附子1枚（炮，去皮，破八片）。方中附子为君药，具有温肾助阳、化气行水的功效；茯苓、白术、白芍为臣药，茯苓、白术具有健脾助运、淡渗利水的功效，白芍具有柔肝止痛、敛阴舒筋的功效；生姜为佐药，既可以助附子温阳散寒，又可以助臣药行散水湿[1]。真武汤是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢的基础方，临床应用以小便不利、肢体沉重、水肿、怕冷、舌质淡胖、苔白、脉沉为辨证要点。为了更好地掌握和使用真武汤方证，现将其与适应证相同、方证相似的方药进行探讨。
1 痰饮病
痰饮病是体内水液未能被完全输送或充分转化利用，停聚在某些部位的一类病证，多由外感寒湿、饮食不当、劳累体虚导致，有广义和狭义之分。广义痰饮为痰饮病证的总称，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义痰饮指饮停胃肠之证。痰饮病总属阳虚阴盛，本虚标实，阳虚又有脾阳虚与肾阳虚之不同，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”
真武汤是温阳利水的经典名方，用于治疗脾肾阳虚、水气内停证，是《伤寒论》治疗痰饮水气病18首方剂之一[2]。《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“膈上病痰，满喘，咳唾，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。”这是外邪内饮证，内饮由少阴阳虚、水不化津而泛滥所致。清·尤在泾总结前人经验，在《金匮翼》中提出“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的治疗原则。真武汤遵循该治疗原则，通过温阳以扶正，利水以散邪，达到扶正祛邪之目的。若没有外感表邪，则为“少阴病，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”，这是一个肾阳不足导致阳虚水泛的患者，水湿阻滞，清阳不升，则见头眩；水饮上凌于心，则见心悸；水不化津而成饮，筋脉失养，则见身动欲擗地。
苓桂术甘汤也是治疗痰饮病的主方之一，与真武汤证的临床症状亦多相似，故有必要进行鉴别。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”描述了外感病误吐、误下后，导致脾阳不足，水饮内停。若没有外感，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条所述“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”描述了脾阳不足导致阳虚水泛患者因水饮上逆，故见心下逆满、气上冲胸，清阳不升见头眩，筋脉失养见身振振摇。王庆国老师认为患者起则头眩、胸胁支满的状态如乌云蔽日，心下逆满，气上冲胸之寒水上犯如客犯主位，病机是阳气亏虚，水气上冲[3]。本方证还伴有心悸症状，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第12条：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”再如郑钦安言：“厥而心下悸者，寒水凌于心下也……莫若用苓桂术甘汤，重加附子为妥。”两方均可以治疗痰饮病伴见心下悸、头眩、身动症状。当临床选方用方时，应抓兼症、辨病机。真武汤证病机是肾阳不足，兼有怕冷、四肢厥逆、水肿等症；苓桂术甘汤证病机是脾阳不足，兼见气上冲胸、胸胁支满、心下逆满等症。
在治疗肾阳不足、阳虚水泛痰饮病时，如何选择肾气丸与真武汤？依据肾阳虚衰程度不同，阳虚程度轻、微饮者选肾气丸，反之则选真武汤。
2 水气病
“水气”之名首见于《素问·评热病论》：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”古人对“水气”概念的认识主要有两种，一是认为水气是水之寒气，如成无己注水气上冲时说“水寒相搏，肺寒气逆”；二是认为水气即水饮，如钱天来注“水气，水饮之属也”。刘渡舟教授认为水与寒、水与饮往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮指其邪，二者相因，故不能分割。水气的概念应是既有水饮，又有寒气，这样理解比较恰当。“水气病”病名首见于《金匮要略·水气病脉证并治》，以水肿为特征性表现，同时强调气化对津液输布的作用[4]。张仲景从风水、皮水、正水、石水、黄汗5个方面进行了详细的阐述。清·程林在《金匮要略直解》中进一步阐明：“风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里。但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不喘为异耳。自唐以来，复有五水十水之说，皆由肾不主五液，脾不能行水，至津液充郭，上下溢于皮肤，则水病生矣。”水气病的形成与肺、脾、肾三脏关系较为密切，三脏之中，尤以肾脏最为重要，因肾为水脏，又为胃之关，关门不利，则聚水而成本病。
《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本条中的“水气”是指水气病，还是水气证？诸或然证提示体内有水饮，水饮邪气上逆，犯肺则咳，反胃则呕，下走肠道则利，结合真武汤可以治疗阳虚水停证，故为水气证。依据小便不利、四肢沉重的表现，提示水湿邪气留于四肢，见四肢水肿，即为水气病。真武汤证的核心病机为少阴阳虚水气内停、水气泛滥[5]，内停即为痰饮病之水气证，泛溢于外则为水气病。
《金匮要略》第26条：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”水气病脉沉小是肾阳不足所致，脉浮是外感所致。水气病治疗原则是发汗、利小便，阳虚者温阳利水，伤风者祛风散水。《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”麻黄附子甘草汤组成与麻黄附子汤相同，唯一不同的是麻黄用量少了1两。想必仲景需要微发其汗，故减少麻黄用量。何为“无证”？《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉反沉，麻黄附子细辛汤主之。”本条是太阳少阴两感证，即虚人初感风寒，表里同病，治疗应温阳散寒，内外同治。《伤寒论》第302条为得病二三日，表证部分入里，故“无证”指表证尚未完全入里，所以减去发表之细辛，加入扶正之炙甘草。《伤寒论》第316条为得病四五日，表证几乎全部入里，故以温阳散寒为主，佐以生姜散风。
针对肾阳不足所致的水气病，麻黄附子汤以温阳发汗达到利水目的，真武汤通过温阳化气、通利小便达到利水之目的，总不离“发汗、利小便”的治疗大法。应用时两方该如何选择？应抓兼症，辨病位。真武汤证以下肢水肿为主，伴腹痛、下利、头眩、心悸、身动、或咳、或呕等症；麻黄附子汤证以颜面水肿为主，伴恶寒、发热、恶风等症。
3 少阴病
少阴病分寒化证和热化证两大类。寒化证是心肾阳虚，寒邪偏盛，以恶寒、蜷卧、寐多、四肢厥逆、下利清谷、小便清长、脉微细为特点。真武汤证属寒化证，故热化证不做赘述。寒化证有以四逆汤为代表的方剂，真武汤与附子汤在方药组成、主治功效上非常相似，故针对两方进行鉴别。
《伤寒论》第82条和第316条对真武汤进行了描述，真武汤主要治疗阳虚水泛之痰饮病及水气病，因为是少阴肾阳不足所致，故归于少阴病范畴。附子汤在仲景书中有3条描述，分别是《伤寒论》第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第3条：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”从以上条文可以看出，附子汤的主要作用是温经散寒止痛，治疗阳虚所致的身体痛、关节痛、腹痛、怕冷等症。
真武汤用生姜，生姜辛散，善于开滞降逆，意在散邪于外，故真武汤温散，其势向外；附子汤用人参，重在健脾养血、温补阳气、安神止汗等，功在守中，故附子汤温里，其势向内[6]。《伤寒论》第82条述，生姜既能解外感之表邪，又能辛散温化，是治疗痰饮病不可缺少的主药；《伤寒论》第316条述，生姜有外散水邪、提壶揭盖的作用，同时能够增强附子、茯苓温阳利水的功效。人参在附子汤中，增强附子、白术温阳益气的作用。附子汤中，附子配茯苓同样具有温阳利水的作用，相对于真武汤而言，偏于益气温阳。
两方均含有附子、白术、茯苓、白芍4味药，茯苓、白芍用量相同，附子汤中附子、白术用量两倍于真武汤。仲景有白术附子汤，以白术、附子为主药，配炙甘草、生姜、大枣而成，治疗风湿相搏、身体烦痛、大便坚等症，故附子汤所治的身体痛、关节痛可由风寒湿邪所致，附子、白术逐皮间湿邪，以温经复阳[7]。所以，附子汤偏于湿邪致病，真武汤偏于痰饮水气致病。痰饮水湿本为一源，只是表现形式不同。
在临床实践中，二方如何选用？应把握方证功效，辨病、辨证相结合。真武汤方证功效偏于温散，适用于肾阳不足所致的痰饮病、水气病，症见阳虚之怕冷，痰饮之眩悸，水气之水肿等症。附子汤方证作用偏于温补，适用于肾阳偏虚证，或兼感风寒湿邪，症见阳虚之背寒、手足寒，寒凝之腹痛、身体痛、骨节痛等症。
4 小结
综上所述，真武汤与苓桂术甘汤均可治疗“心下悸、头眩、身动”之痰饮病，真武汤证病机是肾阳不足，兼有怕冷、四肢厥逆、水肿等症；苓桂术甘汤证病机是脾阳不足，兼见气上冲胸、胸胁支满、心下逆满等症。真武汤与麻黄附子汤均可治疗肾阳不足所致的水气病，真武汤偏于治疗脾肾同病，水肿多见于腰以下或四肢；麻黄附子汤偏于治疗肺肾同病，水肿多见于腰以上或全身。真武汤与附子汤是少阴病常用方剂，均可治疗肾阳不足证，有温肾健脾之功，真武汤偏于温散，治疗痰饮、水气等病；附子汤偏于温补，长于温阳益气，兼有除湿祛邪作用。
来源：中国民间疗法 作者：王金成 刘莎 刘江
山西省运城市中医医院