《伤寒论》中的五苓散是仲景为太阳病蓄水证而设，蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布；证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征，小便不利的产生，责之于膀胱气化不利。本方主治太阳病表邪未解，内传膀胱经，致膀胱经气不利，水蓄下焦，形成太阳经腑同病之证。五苓散由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝五味药组成，具有利水渗湿，健脾通阳功能。
诊疗经验
全国名中医张静生认为临床上凡口渴，小便不利及其兼症汗出、呕吐、癫眩、下利等，是由膀胱气化不行，水液输布不利所致，皆可应用五苓散。小便不利是五苓散的首要症状，膀胱气化不利是根本的病理机制，也是应用五苓散的关键。如膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，重用猪苓、泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术中量；津液不生，输布障碍，重用白术、茯苓，轻用猪苓、泽泻，桂枝居中；脾不转输，津液内停者，重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术居中量，如热像明显桂枝可用6g以下；如果气虚，阳虚重者桂枝可用10～15g。
对于经方的临床运用，张静生常讲：经方的特点是组方精，法度严，药味少，见效快，治大病，起沉疴。中医治疗疾病的优势就是辨证论治。《黄帝内经》明确指出“有诸于内，必行于外。”中医治的是“证”，而不是“病”，中医与西医由于理论体系的不同，研究方法各异。中医是经验医学，也是实践医学，其疗效源于经验的积累，属宏观科学。西医是微观科学，研究方法也是从微观到微观，缺乏中医辨证论治的天人相应整体观。所以中医目前尤其在难治病治疗已显示出辨证论治整体观不可超越的优势。既要与时俱进，又要克服滞后于时代的弊端，才能有更大的突破，要吸纳现代医学科学技术，要辨病与辨证相结合，虽然研究方法不同，但疾病的症状表现是一致的。现代医学在流调、病因、病理、症状学、影像学等方面都取得高水平成果，结合现代医学的成果，能提升辨证论治水平，升华中医理论，形成学术，更好地发挥经方治疗难治病的优势。
从《伤寒论》《金匮要略》记载开始，五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳嗽等三个方面。张静生常用五苓散加减治疗多种疾病，扩大了经方的应用范围，笔者有幸侍诊左右，现将张静生的经验整理如下。
五苓散治自汗与盗汗
临床常见有些病人，一动即出很多汗，而且全身如水洗样，每天都要换一两件衣服，白天重，怕风怕冷，神疲乏力，大便正常，小便少；舌淡苔白，脉弦而缓。服大量益气养阴，固表敛汗之剂，汗出不见少，且增烦热。此证是汗出小便不利之五苓散证，用五苓散加白芍15g，防风10g，温阳利水，宣通膀胱气化功能，自然汗自止。盗汗属于阴虚内热，用当归六黄汤有效。但也有平素恶寒怕冷，夏天身穿棉衣，夜间汗出不止，晨起缓解，怕风，易外感，每夜需换内衣，至少一件。小便短少，舌淡苔白或厚，脉见沉涩或缓。这类病人属阳气内郁，不能外达，膀胱气化无力，水饮内停所致，用五苓散加薏苡仁30g，扁豆20g，白蔻仁15g，治之即可。
五苓散治腹泻
五苓散治腹泻实为分利法，即利小便而实大便，用原方即可。发热者，加葛根15g，若热重者，去桂枝为宜；呕吐者加藿香10g或生姜10g；水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。临床对肠炎，水样泻，夏季婴幼儿腹泻及秋季虚寒性腹泻很有效；五苓散的腹泻特点是水样便，腥臭，排泄物粪水分离；与胁热下利，肛门灼热痛，稀水便，臭秽难闻，腹痛，苔黄腻，脉数的葛根芩连汤不同。五苓散有双向调节作用，对呕吐腹泻导致的脱水，用五苓散有效。水多能排掉，脱水的可以纠正。止泻及纠正脱水的时效最快，比西药显效快。
五苓散治尿路综合征
尿路综合征又称无菌性尿频，排尿不适综合征。本病的临床特征是尿频，尿急或尿痛，小腹不适等症状。但无感染症状，中年女性多见，属淋证范围。此与抗菌素使用过度有关。是淋病用大量抗菌素过度治疗后，出现了以排尿不适为主要表现的一组症状，有时尿道灼热刺痒难忍，而尿检、细菌培养均找不到致病菌，所以抗炎抗焦虑治疗效果不佳。应考虑为气机不畅，气化失司，水道不利所致。可选用五苓散合四逆散治之。如果热盛可去桂枝加竹叶、生地、栀子等。如果气滞明显可加乌药、王不留行等。如果湿盛可加薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草，血瘀者加赤芍、当归。
五苓散治尿崩症、多尿症、遗尿症
尿崩症是由于下丘脑－神经垂体部位病变所致。由于抗利尿酸素，即精氨酸加压素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，引起多尿烦渴，低比重尿。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。这类病人除饮多尿多外，并无他症。五苓散加芡实25g，桑螵蛸15g，多能取效。如果见肾气不足，不能化布津液，尿多津液不能上奉，口干引饮，虚阳浮越，舌红津干之象者，五苓散合金匮肾气丸加减，加入覆盆子，益智仁，桑螵蛸等药。
多尿症：多由尿渗透压低，见于肾性尿崩症中枢性尿崩症，妊娠期尿崩症饮水过多，由于摄水增加，抗利尿激素分泌减少或缺如，肾对抗利尿激素的反应线障碍导致多尿。对于混合性多尿，由于溶质负荷增加以及抗利尿激素功能障碍导致多尿。以老人多尿症常见，临床上，多以五苓散加益智仁15g，桑螵蛸15g。
遗尿症：青少年多见，是指小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。临床可分为原发性遗尿和继发性遗尿两种，前者是指持续的或持久的遗尿，其间控制排尿的时期从未超过一年；后者是指小儿控制排尿至少1年，但继后又出现遗尿。其症状与白天疲劳程度、家庭环境、对新环境的适应性等因素有关。临床多以五苓散加远志6g，石菖蒲10g，可助气化，约膀胱，气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。
五苓散治睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜积液是指睾丸鞘膜内液体过多。中医叫“水疝”。本病为本虚标实之证。阳气虚水液运化无力为本，水液停蓄局部为标。可用五苓散加黄芪30g，萆薢15g，桔核15g治之。同时可选用小茴香、川楝子、乌药，温通经脉，温肾祛寒，行气消疝。
五苓散治特发性水肿
特发性水肿主要表现为双下肢和两眼睑水肿，中年女性多见，水肿往往与月经有关而呈周期性，水肿在活动劳累后加重，休息平卧后减轻，病势缠绵，反复发作，由于各项化验检查大多正常，无明确的病因。中医治疗本病常以五苓散为基本方，因本方药性平和，无攻伐之弊，取其通阳化气，渗湿利水之功，根据病人具体情况，灵活加用益气、补肾、养血、活血、散风等药，往往可取得较好的疗效。可用五苓散加楮实子15g，黄芪30g，党参15g，如果腰膝酸软可加牛膝、杜仲、续断。如果浮肿明显可加车前子、白茅根、大腹皮。如果阳虚甚者可加仙灵脾、巴戟天、肉桂。如果有血瘀者可加益母草、仙鹤草、泽兰、丹参。本病暂时消肿比较易，但预防复发根治是难点。
五苓散治美尼尔氏综合征
美尼尔氏综合征是临床常见病之一，属中医眩晕范畴。中医认为本病为脾失健运，痰湿内生，阻遏中焦，加之肝气挟风痰上逆，使清阳不升，浊阴不降而致。取五苓散合半夏白术天麻汤，健脾利湿，化痰息风，降逆止呕，可获得较好效果。如果肝阳上亢者加菊花、钩藤；脾虚甚者加黄芪、党参；肝肾不足者加熟地、枸杞。
五苓散治心源性水肿
五苓散具有化气利水、健脾祛湿的功效，主要用于身体出现外感风寒、内停水饮所导致的发热、头痛、烦渴、小便不利等，或者是身体水湿停聚所出现的身体水肿、身重、小便不畅、心悸、吐诞沫而出现的头晕等临床表现症状。临床上，凡见心悸，气短胸闷、小便不利、下肢浮肿，按之凹陷，乏力者等由心源性水肿的患者，宜本方与生脉饮合方治之；若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪。
结语
历代医家都有应用五苓散的经验，而且应用的范围逐渐扩大。很多疾病都有其特殊性，但同时都有水液代谢失调，饮留为患的共性。用五苓散应强调从病机入手，要掌握五苓散证的主要体征，见到舌苔薄腻，厚腻，脉弦，或滑，或滑而无力，不要仅局限于《伤寒论》蓄水证之说，临床上就能拓宽五苓散的运用。现代临运应用五苓散更是广泛的涉及内、外、妇、儿、五官各科。凡切合病机，根据病情随证加减，均能取得较好效果。（鞠庆波 辽宁中医药大学附属医院）