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有一类方剂有一个名字叫作“柴胡剂”

从医圣张仲景的著作到后世历代方书,以柴胡作为主要组成的方剂不胜枚举,这一类方剂有一个名字叫作“柴胡剂”。作为临床上常用的一类方剂,后世医家也对其发挥出了很多延伸功效和应用范围,今天就带大家跟随名医赵进喜教授学习下柴胡剂的实用心得。
 
柴胡剂是以柴胡为主药,或由小柴胡汤加减变化而成的一类方剂,包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。
 
柴胡汤是其代表方,主治外感病往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕的“半在里,半在外”证和邪犯少阳之少阳郁热证、阳明郁热证、三焦气机不畅,以及妇女热入血室证等。大柴胡汤主治郁热内结,累及胃肠,呕不止,心下急,郁郁微烦,或下利,或不大便者,或心下满而痛者。柴胡桂枝汤主治外感病发热恶寒,肢节疼痛,外有风寒表证,内有郁热犯胃微呕,心下支结者。柴胡桂枝干姜汤主治外感病汗下伤阳,郁热不解,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。柴胡加龙骨牡蛎汤主治外感病下之,邪热内陷,阳气受伤,胸满烦惊,谵语,小便不利,周身困重,转侧不能者。
 
柴胡汤由柴胡半斤,黄芩生姜人参、炙甘草各三两,半夏半升和大枣十二枚组成。柴胡黄芩既可透达清解郁热,又可舒利肝胆;半夏生姜辛开散结,和胃止呕,生姜又可助柴胡透邪;人参甘草大枣补中益气,有扶正祛邪之意;生姜大枣相配,更可调和营卫。诸药合用,共成辛开、苦降、甘调之法,为和解表里、调和肝胃之剂。虽不同于发汗、攻下治法,但可以调畅气机,清解郁热,而达到“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。
 
柴胡汤的临床适应证特别多。从《伤寒论》中的有关论述来看,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食是其主症,其典型兼症,即胸胁苦满,胸胁满闷,按之不舒,满闷尤甚。但在临床应用过程中,这些主症并不需要完全具备,这就要求重视“抓主症”。即抓住一个或两个具有统帅全局、影响其他症状,而且是能反映该方证病机特点的症状,即可把握全局。如“呕而发热”等就是这样的主症。张仲景强调:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”也正是这层意思。
 
事实上,无论是伤寒,还是中风,也无论温热、湿热,抑或内伤杂病,只要具备能反映小柴胡汤证病机特点的主症,就可酌情选方。至于口苦、咽干、目眩等少阳病见症,并不限于外感病,少阳郁热为其核心病机。还有妇女热入血室证,实际上就是妇女月经期外感,如存在少阳郁热,当然也可用小柴胡汤加减治疗。
 
从临床实际看,小柴胡汤的应用范围,已远远超过了外感热病范畴。小柴胡汤可用于治疗许多内伤杂病,包括肝胆脾胃疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、精神神经疾病、五官科疾病等,用之得宜,都常有良效。临床上常把小柴胡汤用于治疗少阳体质之人,患糖尿病及其并发症、泌尿系感染等,而表现为少阳郁热者,屡取佳效。
 
另外,小柴胡汤临床上还被广泛用于治疗精神神经系统疾病,如神经衰弱、神经官能症、神经性头痛、神经性厌食症、肋间神经痛、带状疱疹后神经痛;皮肤科之旋耳疮、老年瘙痒症;乳腺病,如乳腺增生乳腺炎;眼科疾病,如结膜炎角膜炎青光眼;耳鼻喉疾病,如中耳炎、内耳眩晕、突发性耳聋鼻窦炎,以及流行性腮腺炎等多种疾病,用之得宜,皆有疗效。
 
但是,使用小柴胡汤需要特别注意以下三点:一是剂量问题:柴胡黄芩的比例,原方是8:3,用于治疗外感发热,一定要重用柴胡,对定时发热、午后发热,笔者习惯上将北柴胡、银柴胡同用。其二,用于肝胆郁热所致的杂病,则习惯柴胡用8~12g,黄芩用6~ 8g。其三是煎服方法:宗仲景原旨,本方必须“去滓再煎”。考《伤寒论》和解之剂~包括泻心汤类方)诸药辛苦同用、寒温并使者,往往要求“去滓再煎”,或有利于发挥全方的和解作用。而且,“去滓再煎”实际上是将药汁浓缩,对有呕吐倾向的患者,无疑减少了因服药刺激导致呕吐的可能。
 
柴胡汤即小柴胡汤去人参甘草,加大黄、枳实、芍药。与小柴胡汤清解少阳郁热、和解表里相比,大柴胡汤能清泄结热,可用于治疗肝胃郁热内结成实之证。生姜重用五两,乃重视和胃作用。《伤寒论》第103条所论为太阳体质之人外感,已过病程周期,经反复误治,柴胡汤证仍在,兼呕吐、心下急、郁郁微烦者。此郁热有内结成实之势。大柴胡汤可以外透郁热,内泄结热。
 
但应该指出的是,《伤寒论》之大柴胡汤原无大黄,为什么?研究发现,大柴胡汤有无大黄,与《伤寒论》的大黄黄连泻心汤和《金匮要略》的泻心汤一样,因仲景当时是“博采众方”,故出现同方异名、同名药异等情况在所难免,临床还是当根据病情选方用药。《金匮要略》所论之大柴胡汤的适应证是“心下满而痛者”,即西医学急性胰腺炎之类,当然应该用大黄下之,而《伤寒论》用大柴胡汤所治的为外感病误治所致的呕吐、心下急、郁郁微烦,则未必要用大黄,仅用枳实、芍药破结泄下足矣。至于大柴胡汤证的典型腹证,当是“心下满而痛”,上腹部胀满,按之疼痛,有抵抗感,或同时见胸胁苦满,胁下满闷,按之不舒,或痛。临床上凡郁热内结胃肠的实证、热证,或有肝胃不和,郁热内结病机者,皆可选用大柴胡汤。
 
验案
 
杨某,女,35岁,工人。2000年6月22日初诊。
 
主诉:胁痛3日。
 
患者体形肥胖,两胁痛,伴见胸闷背痛,胃中嘈杂,脘腹胀满,进食后尤甚,平素食欲亢盛,喜食肥甘,口苦咽干,大便偏干,B超示:胆囊结石。西医诊断为肥胖症,胆石症。舌暗红,苔腻,脉沉实。中医辨证为肝胃不和,气血不和,湿热积滞,气机不畅。治拟疏肝和胃,泄热通腑,祛湿解毒,理气活血。方用大柴胡汤化裁:柴胡12g,黄芩8g,枳壳12g,木香8g,白芍25g,赤芍25g,炙甘草6g,大黄8g,虎杖15g,郁金15g,金钱草30g,鸡内金12g,吴茱萸3g,黄连3g,威灵仙15g,秦艽12g,并嘱其控制饮食,尤当禁食肥腻,适当运动,保持心情舒畅。
 
复诊(2000年6月28日):服药7剂,胁痛、背痛、胃脘嘈杂诸症消失,自述精神好,原方去吴茱萸、黄连,继续服中药治疗。
 
1个月后,复查B超示:胆囊结石消失,体重减轻6kg,腹围减少2cm。自述四肢轻灵,腹无胀满。遂改用加味逍遥丸,巩固疗效。
 
【按】此例即少阳肝郁体质加以过食甘肥、情志抑郁。方用大柴胡汤加减,配合四逆散、左金丸,复加用郁金、金钱草、鸡内金,可利胆排石;加威灵仙、秦艽,可利胆止痛,所以能止痛是因为威灵仙有解痉作用,所谓“缓急止痛”也,古人谓其可治“鱼骨梗喉”者,就是因为其有解痉之用。故诸药同用,应手而效。
 
柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤的合方,以桂枝汤可祛风解表散邪,小柴胡汤可清解郁热,有表里同治、寒温并用之功。《伤寒论》原用于治疗外感病六七日不解,发热,微恶寒,肢节烦疼,表证仍在,又见心下支结,微呕,内有郁热犯胃者,所以治当外解表邪,内清郁热。腹证特点是心下支结,可表现为心下痞结或硬满,或支撑两胁。临床不论外感内伤,凡辨证属于风寒在表、郁热在里、营卫失和,或肝胆郁热、脾胃虚寒、肝胃不和,或具备本方证腹证特点者,即可选用柴胡桂枝汤加减化裁。临床上可用于治疗外感病发热、风湿、类风湿、肝胆病、脾胃病癫痫及其他内科、妇科、儿科疑难杂证。

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