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湿毒蕴肺热势盛 上下分消症自愈

基本资料
 
刘某,男,22岁,入院日期2020年1月24日。既往体健。
 
发病过程
 
患者于2020年1月13日从武汉乘坐高铁返回广州,1月19日自觉发热,乏力,未测体温,自行口服感冒灵后症状缓解。1月23日晚再次岀现发热,伴少许恶寒,口干欲饮,无鼻塞流涕,无咽痒咽痛,无咳嗽,无头痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无尿频急痛。当日遂至广东省中医院急诊就诊。查血常规:白细胞计数5.37×109/L,血小板计数171×109/L。肝功能:白蛋白51.9g/L。急诊生化:葡萄糖6.24mmol/L。超敏C反应蛋白13.50mg/L。胸部CT平扫加三维重建示:①左肺下叶渗出性病灶,考虑炎症,不除外病毒性肺炎;②右肺上叶小肺大泡。考虑疑似新型冠状病毒肺炎,由急诊收入隔离病区。
 
首诊证候
 
1月24日(入院当天)首诊:患者精神疲倦,发热,体温38.8℃,少许恶寒,少许口干欲饮,纳眠一般,二便可。舌红,苔腻微黄,脉滑数。
 
入院后予奥司他韦胶囊(75mg,口服,2次/d)、莫西沙星氯化钠注射液(0.4g,静脉滴注,1次/d)等治疗。夜间入院,未服中药。
 
随诊过程
 
1月25日二诊:患者神清,精神疲倦,发热未退,少许恶寒,少许口干欲饮,无鼻塞流涕,无喷嚏,无咽痒咽痛,无咳嗽,无头痛,无恶心呕吐,纳眠一般,大便未解,小便可。舌红,苔黄腻,脉滑数。
 
处方(栀子豉汤加减):栀子18g,豆豉24g,竹茹12g,青皮12g,大青叶12g。
 
服法:水煎至250ml,饭后温服,日1剂,分2次服。
 
1月26日三诊:精神稍疲,仍然发热,最高体温38.7℃,少许恶寒,少许口干欲饮,纳眠一般,小便可,大便未解。舌红,苔黄腻,脉滑数。
 
患者入院前感冒失治,太阳表证未解,入里化热,湿热纠缠不清,邪无出路,侵及阳明经。如今发热明显,恶寒、口干、大便不通、脉滑,太阳合并阳明经证是也;可辨证为肺热壅盛证,治以清热解毒、宣肺透邪,方予麻杏石甘汤合达原饮加减。患者大便不通,且肺与大肠相表里,可酌加小承气汤加减,以通腑降浊泄热。
 
病机:肺热壅盛证。
 
治法:宣肺透邪,化湿降浊。
 
处方:麻杏石甘汤、达原饮合小承气汤加减。方药:炙麻黄8g,苦杏仁10g,生石膏30g(先煎),甘草10g,槟榔10g,草果10g,知母10g,白芍10g,黄芩10g,大黄10g(后下),姜厚朴10g,枳实10g。
 
用法:共2剂,日1剂,水煎至250ml,饭后温服,分次服用。
 
1月27日四诊:患者神清,精神可,无发热,少许咳嗽,无痰,无口干,纳眠好转,小便可,大便1次。舌红,苔黄微腻,脉滑。
 
患者热退身凉,症状明显好转,无诉特殊不适,常规新冠肺炎核酸检测两次均为阴性,签字自动出院。
 
3月初随访患者,诉自出院后再无发热咳嗽逐渐消失。
 
按语
 
辨证分析:患者平素久居岭南湿热之地,加之平素嗜食肥甘厚腻之品,久则素体内湿停滞,湿阻气滞运化不及。湿性黏腻,导致人体枢机不利,三焦失和,上焦郁热,胸膈不畅,热邪不得发,积聚上焦,故而引起发热、精神疲倦;中焦湿热阻碍,脾不健运,可见胃纳欠佳;热邪灼伤津液,可见口干欲饮;近日患者感冒失治,表证未除,就诊仍有少许恶寒。舌红,苔腻微黄,脉滑数,乃湿热阻滞之象。《素问·热论》中有言“今夫热病者,皆伤寒之类也”,指出热病因伤于寒邪而起。《素问·热论》中亦指出“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死”。三焦辨证乃清代中医名家吴鞠通所倡导,其著作《温病条辨》有言:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包;上焦病不治,则传中焦,脾与胃也;中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。”将温热病发展划分成上、中、下三焦不同时期,且病症反映在肺、心包、脾胃、肝肾等脏腑中。本例患者发病的病机乃外感失治,加之湿热阻碍三焦,郁发为本病。
 
治疗思路:“辨证论治”是中医的基本诊治特点,准确的辨证是前提,而中医“五诊”(望、闻、问、切、查)直接关系到辨证的准确与否。同时,三焦辨证与六经辨证同为外感病而创造,两者一脉相承,前者亦是对后者较为成功的模仿与发展。本病例患者起初不慎感受寒邪,寒邪自太阳内传阳明,阳明不降,相火上逆,因相火不降,水寒不温,致火不暖土,土虚生湿,发为本病。就诊时发热明显,恶寒、口干、大便不通、脉滑,考虑太阳阳明合病;四诊合参,辨证为肺热壅盛,治以清热解毒、宣肺透邪,方予麻杏石甘汤合达原饮加减,又因患者大便不通,且肺与大肠相表里,故酌加小承气汤加减,以通腑降浊泄热。
 
临证启发:观其脉证,知犯何逆,随证治之。只有全面系统地“观其脉证”,以望闻问切查五诊合参诊治疾病,方可避免片面诊病,从而为“知犯何逆”提供可靠依据和保证。临床要以整体思维、辨证思路,争取取得最佳效疗,以充分体现中医整体观念的治疗思路。(张清华)

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