关于方剂应用的大小问题,这是一个人的认识观问题,至于什么时间用大方或是小方,则完全要看目前病人的情况而言。
如果病人的病情简单,证候典型,那么先生在临床上也常用一些经典名方,而且临床疗效也较为满意。
可是,现在我们所遇到的病人,比如慢性肾衰等,大都是比较复杂的病情,也就是所谓的疑难杂证,这些病情往往是虚实并存、升降逆乱、气血同病、痰瘀互结、寒热夹杂、脏腑受累等较为复杂的情况。
对于这种情况,单纯应用那些经典名方、小方,的确是不能解决这些复杂的问题。
所以先生在临床多年的工作中,针对一些疑难杂证逐渐摸索出了应用大方的一些经验。
01
关于应用大方、复方重剂治病的源流,应当是始于《内经》时代。
如《素问·至真要大论》中所说:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”
表明早在《内经》时代,对13味药物组成以上的方剂,就称之为大方,也就是所谓的复方。
根据历代的演化及先生自己多年的经验,认为在15味药物以上组成的方剂称之为复方、大方较为合适,一般以20味药物左右组成的方剂为具有代表性。
其实大方在临床上的特殊作用与功效,历代医家都意识到了这个问题,不过只是没有系统的总结与归纳。
如清代医家喻嘉言曾说:“大病需用大(大方、大药)药。”
清代医家王孟英也曾说过:“急病重证,非大剂无以拯其危。”
02
在大方的应用上,临床上我们仍然以辨证论治为前提。
依据阴阳互根的道理,同时臣以滋肾阴药(女贞子、枸杞子、制首乌、山萸肉),达阴中求阳之目的;
最后使以激活脾胃药(砂仁、陈皮、鸡内金),以促进药物吸收与利用。
组成这样的大方,在临床上经过先生的长期观察,临床疗效非常满意,而那些常规小方子治不了疑难杂证。
在这些方剂上的理解和记忆上,我们仍然要熟记《汤头歌诀》、《方剂学》中常用的一些方剂,在现代的《方剂学》中虽然大方不多,但我们临床上可以将这些方剂按照辨证论治的原则进行合用,这就组成了所谓的大方。
在历代的《汤头歌诀》中有一些大方,如黄芪鳖甲散、中满分消汤等,这些方剂组成较大,临床上应用也较为广泛,可以重点记忆一部分,临床上应用时就方便了。
大方治疗的病证,大都为疑难杂证,这些病证不仅辨证困难,而且往往是呈现矛盾复杂化的多层矛盾表现,不仅矛盾呈现多元化的现象,而且证情往往出现双向性的两极差异,常常是寒热互见、正虚邪实、升降逆乱、阴阳两损、气血同病等多重矛盾存在。
因此,根据《内经》中“阴阳反他,治在权衡相夺”以及“间者并行”的原则,用多向调节的方法来治疗这种错综复杂证,因而形成了大方治病的特色。
与此同时,大方应用某些药组,由于剂量或数量的差异,也形成了君臣佐使的目的或解决矛盾多元并举的能力,因此而解决了常规方法无法解决的疑难杂证的复杂情况。
03
关于大方治疗的真正内涵,我们可以从两方面进一步的认识。
一是治疗协调配合观点。
《素问·至真要大论》也曾指出:“主病之谓君,佐君谓之臣,应臣之谓使……所以明善恶之殊贯也……调气之方,必别阴阳,定其中外,各守其乡,内者内治,外者外治,微者调之,其次平之,盛者夺之,汗之,下之。寒热温凉,衰之以属,随其攸利,谨道如法,万举万全,气血正平,长有天命”。
就是说治疗复杂的疾病,不但要注意大的原则,而且还要注意方法,在遣方用药上要有像弹钢琴那样的节奏感,才能配合好以弹奏出美妙的乐章来。
二是矛盾的运动制约观。
在许多情况下,疑难病治疗不少人都比较重视解决矛盾的主要方面,既重视主要矛盾的解决,而忽视了一些次要矛盾的处理,因而久治不效。
这是因为在疑难病中,矛盾往往是多方面、多层次的,这些矛盾在其自然的疾病转化过程中,或是在药物的治疗过程中,其矛盾的运动观点就显得格外重要。
这些矛盾在运动过程中,一些看来并不是主要矛盾的方面在转化,不仅制约着疾病的发展与转归,同时也影响着主要矛盾的运动与解决,甚至有一些次要矛盾会上升到主要矛盾的地位。
因此,要想在矛盾中解决矛盾中的运动制约,而只有大方才能满足这个要求。
既然大方有这种解决疑难病的能力,那么两种作用相反的药物如果在同一罐内煮,会不会相互克制?
或两种相反的药物如不相克制,却是分道而往,成了补药益于邪处,攻药击于虚处,热药达于热所,寒药过于寒所,则攻其不应攻,补其不应补,寒其不应寒,热其不应热,不是无益反而有害吗?
这种看法是单纯的药物观点,没有从药物所作用的人体病证来考虑。
药物有升降沉浮、四气五味、归经脏腑各不相同。
如《素问·宣明五脏》所说:“五味所入,酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾。”
表明每一味药都循着“同气相求”或“以类相从”的规律,根据自己所喜与病证关联性,而有选择地分别入于各脏腑之中,达到调养或调节各脏之形气及其所主之“体”和所开之“窍”等之目的。
人的病证各有脏腑经络之不同,而药物亦各有所擅长,各有所归宿,脏虚的则用补脏的药,腑实的则用泻腑的药。
因此,这里牵涉到中医临床药动学的基础理论内涵,只有以后加强这方面的研究,才能进一步证明大方治疗奇难杂证的真正机理和内涵。
04
既然大方治疗奇难杂证有这么好的临床效果,那么,应该怎样去掌握一些大方的基本规律呢?
要想掌握并应用好大方的治疗规律,我们可从三个方面着手学习。
一是要掌握中医教材《方剂学》或《汤头歌诀》的数百首方剂,这些方剂虽然都较小,但如果把这些小方加起来用,这样就形成了大方,但这仍然要以辨证论治为前提。
如果一个辨证为阴阳两虚、湿热蕴结、瘀血内阻之痛闭时,就可用金匮肾气汤加四妙丸合桃仁承气汤或再加滋肾通关丸,这样就组成一个符合证情的大方了,临床疗效也会较好。
二是要熟记一些临床上常用对药,在对药的应用上,有相须药对、相反药对、相使药对等多种情况。
特别是当代已故著名医家施今墨先生的药对特色,要研用其临床价值,对药配合作用有些都比较特殊,这对于组合大方治疗疑难杂证具有奇特的作用和疗效,一定能在潜心研究后方可应用自如。
此外,施今墨先生是应用大方的杰出代表,研究他的学术经验,将来对我们应用好大方治疗奇难杂证会有更大的帮助。
05
病案举例:康某,男,26岁。
2003年9月就诊:患者双下肢水肿伴纳差、乏力4个月余,舌质暗红,苔薄腻,脉滑。
尿化验:蛋白(++);肾功能化验:尿素氮13.5mmol/L,肌酐191umol/L。
诊断为慢性肾衰、氮质血症期。证属水湿浸渍。治宜化湿醒脾,行气利水。
药用:太子参15g,苏叶12g,陈皮12g,枳壳12g,前胡12g,葛根20g,木香12g,茯苓15g,半夏15g,香薷10g,藿香12g,佩兰12g,槐花15g,大黄5g,焦山楂15g,焦麦芽15g,焦神曲15g,水红花子20g。水煎服,每天1剂。
二诊:服上方5剂,腻苔退,水肿消,纳食转佳,复查肾功能:尿素氮5.3mmoI/L,肌酐103umol/L。继用上法加减调理,随访数月,病情稳定无变化。
按语:慢性肾衰患者,病机病情复杂,单一的治病方法药物很难囊括其标本症状。
故此,先生抓住中焦脾胃之治疗关键,开宣肺气,畅行中气,通利三焦,治从三焦,大方多药组为一方,其颇能符合证情,守方用药,日久见功也。