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益胃散结汤合脾肾方加减治胃癌腹腔广泛转移

赵某某,男,69岁,北京市人。

患者于2009年8月初起感上腹部不适,纳食减少,在当地对症治疗病情未减,并逐渐加重,胃脘胀痛、呃逆,进食时有梗塞感,2009年10月初去北京301医院作胃镜检查发现贲门部肿块,病理活检:(胃)低分化印戒细胞癌,部分粘液腺癌。腹部CT:腹腔多个淋巴结肿大,胰腺下方最大的3.6cm×3.8cm,考虑腹腔广泛转移癌。胸部CT:双肺大小不等结节,大的2cm×3cm,考虑双肺转移癌。诊断为:(胃)印戒细胞癌,腹腔广泛转移,腹膜后淋巴结转移,双肺转移,因病情太晚不能手术。从2009年10月11日起以多西他赛加顺铂化疗一周期后转氨酶上升至98u/L,白细胞降至2.00×109/L,于2009年11月1日求吾师中医治疗。

症见:慢性重病容,贫血貌,疲乏无力,难以行走,上腹部不适、胃脘胀痛、腹胀呕吐,干呕为主,纳少,心悸失眠,大便难下,舌淡苔薄白,脉细弱数。

中医辨证:气血双亏,肝胃不和,瘀毒内结。

治则:补气益血,健脾和胃,散结止痛。

方药:益胃散结汤合脾肾方加减。白参10g,黄芪15g,白术10g,茯苓10g,陈皮10g,法半夏10g,砂仁10g,广香10g,枸杞子10g,女贞子10g,菟丝子10g,仙灵脾10g,紫苏梗10g,石见穿15g,半枝连15g,夏枯草15g,鸡内金10g,甘草5g。水煎,每日一剂。
二诊:2010年元月8日,服上方两月余上腹部不适,胃脘胀痛,腹胀呕吐,干呕均好转,仍纳少,疲乏无力,心悸失眠,舌淡苔薄白,脉细弱数,守方治疗。
三诊:2010年5月13日,诸症稳定,守上方治疗。
四诊:2010年8月22日,胃脘胀痛,腹胀呕吐均好转,纳少,仍上腹部不适,疲乏无力,舌淡苔薄白,脉细弱数,上方加莪术10g,大黄6g,桃仁6g,重楼15g,活血散结,加强抗肿瘤治疗。
五诊:2011年11月29日,复查CT:腹腔多个淋巴结肿大,胰腺下方最大的3.6cm×3.8cm,双肺大小不等结节,大的2cm×3cm,双肺转移癌,其转移病灶与前次片(2009年10月)比较基本稳定,腹腔淋巴结略有缩小,转氨酶46u/L,白细胞4.5×109/L。守方治疗。
 
 

(1)胃癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一,中医病名国家标准称胃癌,亦属于“反胃”、“胃脘痛”、“噎膈”、“心腹痞”、“积聚”等范畴。主要病因病机为饮食不节、胃失和降,运化失司,精液不能输布,阻滞气机,致气血无以化生转输,于是痰凝、瘀血、毒蕴相互积结,形成肿块,壅塞腔道,阻隔胃气,致使患者出现进食梗噎难下,胃脘胀痛不舒,呃逆,食入即吐。汉代张仲景《金匮要略》云:“(胃反)则朝食暮吐,暮食朝吐,心下牢大如杯,往来寒热,甚者食以即吐,宿谷不化,脉紧而涩,其病难治……”。医籍中所描绘(胃反)与胃癌症状及晚期导致幽门梗阻十分相似。脾胃相连,共为表里,为人类后天之本,吾师指出:①胃癌的治疗,应以健脾益胃,化瘀散结为原则。②胃癌的辨证,当辨明虚实,实证分气滞、血瘀、痰结、毒蕴之轻重。虚证分气、血、阴、阳之不同。胃脘疼痛、拒按,或胸闷脘痞,脉弦为实证。胃脘隐痛、喜按,脉细弱为虚证。实证治以舒肝和胃、化瘀解毒、化痰散结为主,虚证治以健脾和胃、补气益血、温中养胃为主。③临床当根据虚实的轻重、夹杂、转化,辨证选用方药。吾师分析:本患者活检病理证实为胃癌,已有腹腔广泛转移和肺转移,不能手术治疗。病情为虚实夹杂,其实为患者腹腔内巨大肿瘤盘居肿瘤转移未切。其虚为久病气血亏虚,加之化疗之毒副反应,白细胞下降,肝功能异常。吾师取治疗治胃癌之经验方,益胃散结汤与抵抗化疗毒副反应的经验方脾肾方合方加减治疗。方中白参黄芪大补元气,扶植患者气血。白术茯苓陈皮补脾益胃,消积化滞,增进纳食,化生营血。枸杞子、女贞子补肝肾之阴,滋生肾精。菟丝子、仙灵脾补命门真火,鼓动肾中元阴元阳,化生精血,充填骨髓,改善化疗后的骨髓抑制状态,促进血细胞上升。紫苏梗温中暖胃、袪寒,止痛。行气散郁助石见穿、半枝连、夏枯草清热散结之品发挥作用,直达靶区抑制癌瘤。患者服上方两月余上腹部不适、胃脘胀痛好转,恶心呕吐基本消除,体力稍恢复,睡眠改善,守方服药半年,气血来复,转氨酶、白细胞恢复正常,患者近70岁,病情晚,应加强对症支持治疗,休息免劳累,特别注意饮食调配,切忌食用牛、羊、狗肉之大温大热之品。


(2)患者肿瘤未切,下部治疗吾师考虑患者不宜再化疗,中药应加强抗肿瘤力度,在上方中加入莪术大黄桃仁莪术辛散温通,行气破血,化瘀止痛。大黄苦寒泻下,荡涤胃肠,化滞消积,桃仁舒经活血,开结通滞,去瘀生新,三味相须为用,是吾师运用于消化道肿瘤之经验。患者虽晚期,经上方治疗,病情稳定,腹腔转移之淋巴结略有缩小,已带瘤存活二年。

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