李海松治疗良性前列腺增生症八法
良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH），又称前列腺肥大、前列腺瘤样增生，是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种慢性进展性疾病，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高[1]。本病属于中医“癃闭”“精癃”的范畴，其病位在膀胱与精室。一般根据临床表现可分为癃与闭，排尿困难为癃，其特点是小便不利，点滴而出，病势较缓；急性尿潴留为闭，其特点是小便闭塞，点滴不通，病势较急。现代中医结合有关前列腺的解剖知识，依照前列腺分泌前列腺液的生理功能，将前列腺与精囊同归属于精室，因精室病变导致的癃闭，故称之为“精癃”[2]。
病因病机
李海松教授认为，前列腺所处之精室应归属中医“奇恒之府”，乃气血交会之所，其生理特点是“亦藏亦泄”，以气血、津液疏通为本，由于其自身盲端结构不利于疏泄，位处下焦又常受到“压迫”，加之患者年事较高，肝肾渐亏，气血推动无力，精室中易聚集败精瘀血，日久形成癥积，阻塞溺道通畅，故而BPH的病理变化“多虚多瘀”[3]。在此基础上还可杂湿热、痰浊、气滞等多种病理变化，形成虚实错杂的复合证型。针对BPH以虚、瘀为主，多夹兼证，虚实错杂，病情缠绵的病理特点，李海松教授在临床上以“温阳化气、活血消癥”的基本思路治疗BPH，并细化为“温、活、宣、通、利、敛、补、和”八法来灵活处方，以供临床医师借鉴。
BPH中药治疗八法
1. 温阳化气把关门
从整体辨证的角度出发，“男子至五八、六八之年”肾中阴阳渐亏以致气化不利，膀胱开阖失司是本病发生的重要因素。《素问·宣明五气篇》有云：“膀胱不利为癃”。巢元方在《诸病源候论》中言及“肾气虚弱，不能藏水，胞内虚冷，故小便后水液不止，而有余沥。尺脉微细者，小便余沥也”，说明肾之阳气在水液代谢中起重要作用，肾气亏虚，不能蒸化水液与小便滴沥、短少不通密切相关。故李教授认为温阳化气之品辛温而热，气味均厚，能散、能行，善走脏腑而补肾益气，可直补元阳而温煦他脏，从而使膀胱得以气化，小便自通。临证时常以熟地黄20g、山茱萸15g、菟丝子20g合用，阴阳并补，调补肾气，从阴中求阳，达少火生气之目的；同时配以乌药30g、制附子10g、桂枝10g，温肾化气，通利小便，若遇短时急性尿潴留，可重用乌药至50g，并配合自制“丁桂散”脐敷，加强通散之力，其效可彰。
2. 理气活血消癥积
而从局部辨证角度出发，BPH患者具有局部腺体增生、肛门指检可扪及肿块并梗阻尿道这一临床特点，当属中医之“癥积”范畴。《圣济总录·积聚统论》指出：“癥者，隐见于腹内，按之有形证可验也”。BPH患者经肛门指检可扪及增大的前列腺，超声检查可见前列腺腺体增生，故可验证为癥块内结。《医林改错》曰：“结块者必有形之血也”。张景岳、唐容川皆有“血瘀致水道不利”之说。现代医家亦多以祛瘀软坚、通瘀消积等法治疗本病之标症[4,5,6]。因此，相较于气滞、痰浊、湿困等病理因素而言，瘀血阻络更为关键，临床上以莪术10g、川牛膝15g合用，活血行气、补益肝肾、引药下行，配以王不留行20～30g、水蛭6～10g、丹参20g活血通络，缓消癥块，通利小便，将“活血化瘀、通络消癥”的治疗思路应贯穿始终，做到“局部辨证与整体辨证相结合”，对疾病的远期疗效十分明显。
3. 通后窍以利前窍
便秘是BPH患者最常见的伴随症状，因本病常在40岁以上的中老年人群发生，处于机体由盛转衰的阶段。《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半，起居衰也”。故年老气虚则无以推动肠腑传导糟粕，大便留滞于直肠，对已经增大突入直肠的前列腺造成压迫，阻塞溺道，小便自然不畅。李教授在治疗时常以肉苁蓉15～20g、火麻仁30g、生白术60g、生黄芪20～60g联合使用，以达补肾益气、润肠通便之效，使后窍通而前窍自利。临证时还需辨证施用，对于燥屎内结、湿热瘀阻所致急性尿潴留，可用生大黄6～10g通腑泄热、兼化瘀阻，疗效可观，但须中病即止，以免伤及正气。
4. 宣上窍以利下窍
小便虽出于膀胱，为肾之所主，但肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道，若上源清，则下源自清；反之肺热气壅，失其宣降，玄府闭塞，则水液亦不得趋下，膀胱开阖失度，故见小便频急，点滴难出。唐容川在《血证论》中说：“肺主治节，下调水道，肺病则津液不流，气不得下而制节不达于州都，是以小便不利”。因此，金元时期就在“七窍相通”的理论基础上提出了用“提壶揭盖法”治疗癃闭的思路，取其欲降先升之意[7]。李教授在临床上常用桔梗6～10g、杏仁10g、紫菀15g，引药上行，开宣肺气，使上窍宣下窍自利；若气郁日久，兼生肺热，可加黄芩、枇杷叶、麦冬，清肺中郁火，防气燥伤阴。
5. 利小便直开溺窍
BPH的直接病因在于增大的前列腺压迫尿道，使排尿受阻，故增加尿动力，缓解尿道压力十分重要。李海松教授认为BPH的病性属本虚标实，虽以虚、瘀立论[8]，但补虚、化瘀都是长期用药方可建功，故临证时当不忘急则治其标的原则，在补肾活血的基础上，酌加通利下焦之品直开溺窍，往往能取得斩关夺门之力。如湿热下注，壅阻溺道，出现便黄溲赤，可选金钱草60g、瞿麦15g、黄柏10g、琥珀（冲）6g，清热利湿，活血化瘀，通利小便；若湿热已减，可选薏苡仁、茯苓、泽泻等品，健脾利水。
6. 补敛结合治尿频
尿频也是BPH患者难以接受的症状，主要因为频繁起夜而影响睡眠质量。一般而言，疾病早期的尿频是由于后尿道高压，排尿障碍，膀胱残尿增多所致；而后期膀胱顺应性降低，过度活动更加重了尿频的症状。中医认为，肾气的固摄作用是维护正常的水液代谢，防止其非时而出的关键，若肾阳衰微“固摄失职”引起水液调节障碍，以致气不摄水，可见尿频、尿急等膀胱刺激征表现，日久则水液排泄无度而出现遗尿、多尿、尿失禁[9]。李教授在治疗时注重固肾缩尿，常选白果12g、五味子12g、山茱萸15g、桑螵蛸10g，益肾填精，补敛并具，若脾肾两亏，可加用益智仁、山药之品，补肾健脾。
7. 扶正补虚求根本
BPH的病理因素归结起来不外气、血、痰、湿、瘀几类，临床表现多以实证凸显，但其始动因素乃“丈夫及至七八、八八之年”，肾气亏虚，失其推动、气化之功，终致瘀血阻络、痰湿胶结局部，形成癥积阻塞水道。故治疗时“泻实不忘补虚”，力求标本同治，才能抓住根本，以防通利辛散太过而重伤正气。李教授常用黄芪30g、党参20g、柴胡10g、升麻6g，补益中气，行气活血，使气血调和，药力渐增。
8. 长期用药性平和
BPH病程相对较长，具有长期用药的特点。因此，在立法处方时应注意多选药性平和之品，有毒药物需逐渐减量或少用，并密切观察身体变化。同时应注意所用药物对其他疾病的治疗是否有影响，如合并他病应嘱患者积极前往相关专科治疗。如服药期间发生急性尿潴留应及时来医院就诊，必要时可暂行导尿术。
治验举隅
患者某，男，65岁，2018年1月11日初诊。患诉夜尿频多、排尿困难6年余，加重3个月。病史：6年前开始出现排尿等待，尿线变细，时常点滴而出，夜尿3次左右，未予治疗；近3个月因气温较低，症状明显加重，夜尿6～7次，尿等待时间约1min，外院查泌尿系B超提示：前列腺体积（3.9cm×5.0cm×3.8cm），前列腺特异性抗原（T-PSA:1.39μg/L, F-PSA:0.48μg/L），伴头晕耳鸣，腰酸膝痛，大便秘结，2～3日1行，舌暗红苔薄黄，脉弦。慢性支气管炎病史。诊断：良性前列腺增生症；中医诊断：精癃（肾虚血瘀，湿热下注）。李海松教授以补肾活血，清热利湿为法，予自拟“益肾消癃汤”加减：熟地黄20g，肉苁蓉20g，菟丝子15g，王不留行20g，莪术12g，川牛膝15g，水蛭6g，黄柏12g，生黄芪30g，山药15g，薏苡仁30g，黄芩12g，桔梗10g，浙贝母10g，杏仁10g，白果12g，五味子10g，桑螵蛸10g，生白术50g，火麻仁30g。14剂，水煎，早晚分服，忌烟酒、避风寒、少久坐。
二诊（2018年1月25日）：患者诉夜尿已减至4次左右，尿等待时间缩短，排尿仍较费力，大便较前通畅，1～2日1行，咳嗽、咯痰减少，睡眠改善，仍觉乏力、耳鸣，舌暗红苔白，脉弦。前方加乌药30g、桂枝10g，加强益气温通之力，继服14剂，用法、调护同前。
三诊（2018年2月9日）：患者诉已觉排尿较前明显顺畅有力，尿线增粗，夜尿2～3次，尿等待时间平均小于半分钟，乏力感已减轻，仍有耳鸣声细。前方加灵磁石30g、石菖蒲15 g、石斛15g，益肾聪耳、滋养胃阴，继服30剂，巩固疗效，用法、调护同前。后复诊诉夜尿基本2次左右，余症状较为稳定，嘱中药继服1个月，巩固疗效，定期复诊。
按：李海松教授治疗本例患者时，抓住患者年过六旬，肾气虚亏，膀胱气化不利，局部瘀血阻络，发为癥积，闭阻溺窍，故见小便频多，排尿困难，腰膝酸痛，耳鸣乏力等症；加之年老体虚，肠腑无力推动糟粕，肺气郁闭，上焦痰热壅滞，故见大便秘结，咳嗽痰多，亦影响溺道通畅。故方以熟地黄、菟丝子、山药益肾填精，平补阴阳；乌药、桂枝、黄芪温肾化气，司膀胱开阖；川牛膝、莪术、王不留行、水蛭活血消癥，除溺窍瘀阻；配以五味子、白果、桑螵蛸固肾缩尿；肉苁蓉、生白术、火麻仁益气润肠，推动肠腑糟粕；黄芩、浙贝母、桔梗、杏仁清肺开壅，提壶揭盖；黄柏、薏苡仁清利下焦湿热。诸药合用，共凑温肾益气，活血消癥之功，使膀胱开合有度，溺窍得通，故病症得以向愈。
小结
李海松教授认为：肾气亏虚、瘀血阻络是BPH发病的根本病机，而本虚标实是疾病的重要特点，治疗BPH应谨记“急则治其标，缓则图其本”的原则。以“补肾益气，活血消癥”为基本治法，结合“温、活、宣、通、利、敛、补、和”八法灵活处方，以达标本兼治，攻补兼施之目的，其效颇佳。
参考文献
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[8]李海松.中医男科疾病研究述评.中医杂志, 2005, 46 (11) :809-811
[9]赵冰, 李海松, 王彬, 等.温阳化气法治疗前列腺增生症浅探.中医杂志, 2013, 54 (21) :1885-1886
来源：中华中医药杂志 作者：马健雄 陈望强 丁劲 王晨晔 李海松