韩宝治疗脱肛病的临床经验
脱肛病又称直肠脱垂，是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种慢性疾患。根据脱出组织分为两型：不完全性直肠脱垂和完全性直肠脱垂[1]。该病症状主要表现为不同程度的脱出、坠胀、出血、肛门潮湿瘙痒、嵌顿、肛门失禁、便秘或腹泻。这些症状会随病情迁延日久而逐渐加重。经过专科检查及排粪造影检查，可以确诊。据2015年统计，我国城乡成人脱肛病发病率为0.03%，其中东北和华中地区相对高发，均为0.08%[2]。中医称直肠脱垂为“脱肛”。这一名称首见于《神农本草经》，其中也首次记载了药物治疗方法，中国历代医家对脱肛的病因病机、治疗方法都有较深的认识。
韩宝教授师从于史兆岐教授，在前人的基础上，结合自身多年临床诊疗经验，升华了前辈们对该病的认识，现将其临床辨治脱肛病的经验总结如下。
重视审证求因
脱肛病主要表现为“脱出”，当以“固脱”为法。但不能盲目施治，需要确定“脱出”的种类，才能选择合适的“固脱”法，也就是说诊断明确是治疗脱肛病的关键，综合病史、专科检查及辅助检查来明确脱肛病的原因、类型和程度。
现代医学认为，引起脱肛病的病因尚未完全清楚，主要有滑动疝学说和肠套叠学说[3]诊断标准，主要参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法[4]，此诊断标准也被纳入《中医肛肠科常见病诊疗指南》[1]，本指南2012年发布实施，在临床中指导意义十分广泛。此诊断标准的描述中未出现有盆底疝的症状，所以临床上适用于肠套叠引起的脱肛病，韩宝教授认为如果是符合本诊断标准，则采用中医注射固脱技术治疗，不同程度和类型，需要施治的范围和方法则不同，如果在专科检查或辅助检查中显示伴有盆底疝导致的脱肛病，则选择开腹手术治疗，来纠正盆底疝，保证疗效的关键是纠正解剖异常。明确了病因，治疗才能有的放矢，才能事半功倍。
整体辨证与局部辨证相结合
总的来说，脱肛病从整体辨证为中气不足，气虚下陷，固摄失司所致，应当以补中益气固脱为主，但韩宝教授认为该病的治疗除了从整体辨证总控大局外，局部辨证亦不容忽视，从局部辨证来讲，直肠反复脱出、还纳，多次摩擦导致直肠黏膜充血水肿、甚则糜烂出血，直肠黏膜局部气滞血瘀、瘀久湿热蕴结，当以清热祛湿、活血祛瘀为主。故韩宝教授认为治疗脱肛病需要整体辨证与局部辨证相结合，采用补虚扶正、升举阳气为主，清下焦湿热为辅的治疗原则指导用药，清补同用，效果甚佳。常用药物：黄芪、党参、当归、升麻、柴胡、五倍子、山茱萸、补骨脂、黄柏、苍术、苦参、萆薢、诃子肉等。
内治与外治相结合
韩宝教授认为在治疗脱肛病方面，中医药有非常明显的优势，主要表现在中药与中医技术的联合应用。明确诊断及辨证准确后，一般均采用内治与外治相结合的方法治疗，内服中药的同时，给予多种中西医外治法，包括中药注射固脱技术、结扎技术、中药灌肠技术、中药熏洗治疗、肛门紧缩术等术式。并从方法学角度将直肠脱垂治疗方案分成三级[5]。一级治疗：选择中医药辨证论治，中药口服、中药灌肠技术、熏洗，针灸等方法。适用于年幼、年老、体衰、多病患者，以控制诱因，改善症状为目标。二级治疗：选择经会阴的手术治疗。常用方法有：中药注射固脱技术（消痔灵直肠黏膜下高位多点注射、直肠周围注射）、黏膜结扎术等。适用于一型脱肛病和二型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度由肠套叠引发的脱肛病。上述方法视病情需要可单独使用也可联合应用。Ⅱ、Ⅲ度脱肛病，在消痔灵直肠黏膜下高位多点注射后同时进行直肠周围注射，如果伴有直肠黏膜过度松弛或肛门功能不全，要同时进行黏膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。三级治疗：选择经腹、经会阴或腹腔镜切除、重新固定肠管及重建盆底的手术。适用于二级治疗失败的病例、二型Ⅲ度脱肛病出物过长、因盆底疝引起的伴有内脏如小肠、子宫、膀胱等脏器脱出的病例。
验案举隅
患者某，男，58岁，2017年6月20日初诊。主诉：肛门肿物反复脱出30天，加重1天。平素纳寐可，乏力，大便每日一行，成形软便，排出顺畅，排便时肛门肿物脱出，需用手托回，无明显疼痛，偶有便血，鲜红量少，肛门坠胀，未治疗，1天前肿物脱出肛外，无法还纳，疼痛剧烈，伴低热，遂来诊。舌淡有齿痕，苔白腻，脉沉细。专科检查（截石位）：视诊：直肠全层脱出肛外，呈同心圆柱状，反折总长度约20cm，直径约12cm，表面充血水肿，有白色黏液附着，局部色紫暗，伴糜烂；指诊：脱出物质韧，手法复位后，肛门松弛，收缩力弱，指套少量染血，色鲜红；肛门镜：直肠黏膜堆积，表面充血水肿糜烂。辅助检查：排粪造影：静坐时肛直角自然放开，提肛时肛直角变小，排便时肛直角增大，力排时见直肠下段脱出于肛门外，长约8.5cm，宽约13.0cm，不能自行还入肛内。诊断：直肠脱垂。盆腔核磁报告：外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌较薄，耻骨直肠肌夹角增大。西医诊断：直肠脱垂（二型Ⅲ度）；中医诊断：脱肛病。辨证为气虚下陷证。治疗经过：中药保留灌肠（地榆9g，三七粉3g，鸡血藤9g，苦参9g，黄柏6g，白及粉2g，青黛6g) 14剂，每次100mL，每日2次。
持续治疗1月后复查症见：肛门肿物反复脱出，纳寐欠佳，神疲乏力，舌淡有齿痕，苔白腻，脉沉细。视诊脱出直肠黏膜色淡红，无水肿充血糜烂，指诊肛门松弛，收缩无力，指套无染血。行中药消痔灵[6]注射固脱技术（直肠黏膜下高位多点注射、直肠周围注射）、黏膜结扎术、肛门括约肌紧缩术。
术后当天休息，流质饮食，72h控制排大便[7]，给予口服抗生素3天后，中药保留灌肠（方剂同前）7剂，每次100mL，每日2次，同时给予中药口服（黄芪30g、白术12g、陈皮9g、党参12g、柴胡9g、升麻12g、当归12g、五倍子9g，诃子肉9g，炙甘草6g水煎）7剂，每日2次，第4天排大便1次，成形质软，无肛门肿物脱出，无排便窘迫感，无里急后重，无便血及肛门疼痛，后每日排大便1次，10天后出院，继续中药口服及保留灌肠，共治疗30天，每日2次，嘱肛门功能锻炼（Kege训练）每日200次，分组进行。忌食寒凉，忌重体力劳动。
按：治疗前局部症状得以控制，但注射固脱技术主要原理是运用消痔灵药液的收敛固涩作用产生局部无菌性炎症使松弛的肠黏膜及肠壁粘连固定[8]，故术后肠黏膜会出现短时间的充血水肿等湿热下注的表现，术后需整体辨证与局部辨证相结合，故结合中药灌肠技术清热祛湿，从而减轻肛门坠胀、里急后重等症状，使肠黏膜尽快恢复正常。同时口服中药给予补中益气汤加减以补气固脱。
1个月后复查，无肿物脱出及肛门坠胀，大便每日1行，成形软便，排出顺利，乏力明显改善，纳寐可，舌淡苔薄白，脉沉细，指诊未及肠黏膜堆积，指套无染血，肛门收缩力尚可，肛门镜：直肠黏膜色淡红，无充血水肿糜烂。停用中药保留灌肠，继续中成药口服（补中益气丸）以补益中气。
6个月后复查，无肛门肿物脱出及肛门坠胀，大便每日1行，成形质软，排出顺利，坚持肛门功能锻炼。无身疲乏力，纳眠可，舌淡苔薄白，脉沉。已从事轻体力劳动2个月，症状未出现。指诊未及肠黏膜堆积，肛门收缩力较前明显提高，指套无染血。肛门镜：直肠黏膜色淡红，未见黏膜松弛，直肠腔内无残便。停药物治疗。
按：本病案为典型的脱肛，中医整体辨证为气虚下陷证，局部辨证为气血瘀滞、湿热蕴结，初期针对局部予外治法中药保留灌肠，以活血祛瘀，清热祛湿，局部症状缓解后予注射固脱技术手术治疗，术后以内治法中药口服为主，以补中益气固脱，同时加强肛门功能锻炼，治疗效果明显。
小结
脱肛病发病率相对不高，但治疗相对较为复杂，且容易复发，文章归纳韩宝教授运用注射固脱技术成功的关键因素和操作要点：第一，直肠黏膜下层注射时要有的放矢，必须在大号肛门镜引导下从脱垂的起始点开始注射，加强高位直肠黏膜与肌层的粘连固定，缓解直肠下段黏膜的压力，如未从起始点注射，则复发几率较大，排粪造影检查中黏膜相可协助确定起始点位置。第二，直肠黏膜下层注射后需反复按摩注射点，使药液散开分布均匀，可以扩大固定面积、粘合牢固，直肠内所注射的药液均应在黏膜下，过深可造成肠壁坏死、感染、甚则穿孔，过浅或过于集中会产生局部黏膜坏死。第三，直肠周围注射时必须要手指在直肠内做引导，确保药液注射于直肠周围间隙内，切不可将药液注射于肌肉、肠壁内，注射前需要回抽，以防注射入血。第四，注射治疗后护理十分重要，需控制饮食及排便，以稳固疗效，过早用力排便会影响治疗效果，早期可予有效抗生素预防感染。第五，需要掌握直肠脱垂嵌顿复位手法，手法复位可大大降低组织坏死的几率和范围，对后期手术治疗方案的选择也十分关键。
总之，脱肛病是肛肠外科中难治性疾病之一，临床上常有治疗失败案例，韩宝教授强调该病需要仔细鉴别，审证求因后，有针对性的选用治疗方法，而中药口服、中药注射固脱技术、中药保留灌肠技术等内外并用的思路，大大提高了该病的疗效，同时很大程度节约了医疗资源，值得临床推广。
参考文献
[1]中华中医药学会肛肠分会.中医肛肠科常见病诊疗指南.北京:中国中医药出版社, 2012:20
[2]田振国, 陈平.中国成人常见肛肠疾病流行病学调查.武汉:武汉大学出版社, 2015:37
[3]韩宝, 张燕生.中国肛肠病诊疗学.北京:人民军医出版社, 2011:206
[4] 中华中医药学会肛肠分会, 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会, 中华医学会外科学组.脱肛病诊断标准.中医杂志, 2003, 44 (10) :313
[5]徐慧岩, 李倩蕾.韩宝肛肠病学术思想精粹.北京:人民军医出版社, 2016:45-46
[6]崔国策, 祝子贝, 李华山.消痔灵直肠周围间隙八点注射法治疗完全性直肠脱垂的疗效观察.中华中医药杂志, 2017, 32 (5) :2315-2318
[7]武晶, 林荣杰, 李国栋, 等.直肠黏膜内脱垂痔上黏膜环形切除术后中医临床护理路径的应用研究.河北中医, 2016, 38 (9) :1403-1405
[8]叶宇飞, 曹科, 倪量宏, 等.注射固脱术治疗直肠脱垂的回顾性分析.中华中医药杂志, 2014, 29 (7) :2343-2345
来源：中华中医药杂志 作者：李倩蕾 刘芳 韩宝