基于脏腑辨证对肿瘤相关性失眠的干预
失眠，在中医学中被称为“不寐”或“不得卧”。轻者入睡困难或易醒，醒后难以再次入睡；重者彻夜难眠，并常伴有多梦、头昏、健忘、心悸等症状[1]。中医认为不寐常因劳逸过度、内伤情志、久病体虚等，导致人体脏腑气血阴阳失调，阳不入阴，发为失眠，五脏皆可导致失眠[2]。李杰教授基于脏腑辨证诊治肿瘤相关性失眠，与核心病机相结合，常具有较好的治疗效果，值得临床总结和推广。
肿瘤相关性失眠病因病机的现代医学认识
恶性肿瘤患者失眠的发生率是普通人群的2倍，为52.6%～67.4%[3,4]，患者及医生习惯性将其看作“对癌症诊断或治疗而产生的阶段性反应”[5]，患者本身及医生对失眠的关注却远远不够[6]。李杰教授在临床治疗肿瘤相关性失眠过程中，发现其与肿瘤侵袭及转移、抗肿瘤治疗不良反应、患者心理精神负担均密切相关。另有调查表明，肺癌患者失眠的发生率比其它部位肿瘤患者高[7]。
肿瘤相关性失眠的现代医学机制尚不明确，约20%的患者在确诊肿瘤之前就有睡眠问题[8]，其提示失眠与肿瘤发病过程中引起的生物化学变化有关。另一方面，肿瘤所激发的自然免疫反应通过神经-内分泌途径，影响中枢神经系统，导致失眠[9]。
肿瘤相关性失眠常见分型及中医辨治
李杰教授在临床治疗中发现肿瘤患者失眠常表现为3型：入睡困难型，早醒易醒型，眠浅多梦型。曹欣[10]调查了200例发生失眠的肿瘤患者，亦发现肿瘤相关性失眠的表现主要为入睡困难（48.5%），早醒易醒（36.0%），眠浅多梦（22.5%）。李杰教授基于脏腑辨证学说，将常见3型失眠分别主责于肝、脾、肾，明确治法及方药，以期为肿瘤相关性失眠的中医治疗提供思路。
1.入睡困难型肿瘤相关性失眠
入睡困难型失眠是指入睡潜伏期≥30min[11]，甚至整夜难寐。追问病史，患者平素脾气急躁，两胁胀痛；头胀，目赤耳鸣；心慌烦躁，大便秘结。李杰教授基于脏腑辨证，将此型失眠主责于肝。肝主疏泄，调畅气机，阴阳合和，而病无所生，故能寐。若肝失疏泄，气机不畅，日久则气滞血瘀，肝不藏血，心神失养；情志不遂，肝气郁结，日久化火，魂不安藏，上扰心神。肝不藏血, 魂居不安是失眠发生的重要病机[12]。并且发现失眠常循时间规律，此型失眠常以丑时为甚，丑时（对应现代时间：1:00～3:00）为肝经当令，营气入于肝经[13]。
李杰教授在诊治入睡困难型肿瘤相关性失眠时，常以疏肝理气兼安神为法，方用逍遥散、柴胡疏肝散加减。常用药物有柴胡疏肝解郁，当归养血和血，白芍柔肝缓急、养血敛阴，香附疏肝行气，川芎行气活血、开郁止痛，薄荷透达肝经郁热，考虑肝病易传脾，辅以白术、茯苓、甘草健脾益气，陈皮理气化滞、入肝行气，枳壳疏理肝脾，并加酸枣仁、柏子仁、五味子养心安神助眠。另据时间医学，丑时眠以养肝血；于春季注重疏肝。
2.早醒易醒型肿瘤相关性失眠
早醒易醒型失眠是指患者夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒的睡眠维持障碍[11]。肿瘤患者常对自己病情思虑太过，夜间反复不自觉醒来，且睡眠时间短，常于凌晨2:00～4:00早醒，难再入睡。基于脏腑辨证，李杰教授将此型失眠主责于脾，发现其常见于恶性肿瘤早期，以虚症为主。《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。脾在志为思，思虑太过则气结；恶性肿瘤早期以手术为主，损伤气血，术后多见气短乏力、面色萎黄；中医认为化疗药为寒毒之品，易伤脾胃。营卫之气赖于脾胃的受纳腐熟，若脾胃伤，营卫之气匮乏，无以运转，卫阳行于体表而不易入阴，致早醒易醒。
对于早醒易醒型肿瘤相关性失眠，李杰教授治以理脾和胃兼安神，以固气血生化。方用参苓白术散、温胆汤加减，主要药物：人参（现多以党参代替）、黄芪补中益气，白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，山药补脾益气，莲子肉健脾涩肠，砂仁芳香醒脾、行气和胃，半夏、陈皮燥湿化痰，并加酸枣仁、柏子仁、五味子养心安神助眠。巳时（对应现代时间9:00～11:00）以脾经当令[13]，服用健脾之品，可增强疗效。
3.眠浅多梦型肿瘤相关性失眠
眠浅多梦型失眠是指患者自感似睡非睡，多梦，易惊醒，且睡眠不能解乏，醒后仍有疲劳感。此型失眠常见于带瘤日久或经长期抗肿瘤治疗的病久体虚患者，亦可见于先天不足或后天房劳过度的中青年人，除眠浅多梦外，常伴有健忘脱发、耳鸣耳聋、腰膝酸软。基于脏腑辨证学说，李杰教授四诊合参，将其主责于肾。《诸病源候论》云：“肾藏精，精者，血之成也”。久病亏耗肾精，无以充髓实脑，则健忘恍惚、耳鸣耳聋；久病血虚，年迈血少，阴衰于下，无以上泽于心，心火独亢，火盛神动，发为眠浅多梦。
对于眠浅多梦型肿瘤相关性失眠，李杰教授常以滋补肾精、交通心肾为法，方用左归丸、黄连阿胶汤加减，主要药物有熟地黄填精益髓、滋补阴精，山茱萸补肾涩精，山药双补脾肾、固精，龟板滋阴填髓，鹿角胶补益精血，枸杞子、菟丝子补肝肾、益精血，黄连泻心火，阿胶滋肾水，远志交通心肾、安神养心，莲子心益气养血，合欢皮解郁安神，酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神助眠。据时间医学，酉时（对应现代时间：17:00～19:00），肾经当令[13]，且正值一日中的黄昏，此时阳气尽，阴气始升[14]，服补益肾精之品，助阴气升，待阳气入阴，效果更佳。
结合恶性肿瘤核心病机辨治肿瘤患者难治性失眠
难治性失眠是指失眠患者对治疗缺少反应，即使联合用药疗效依然很差[15]。恶性肿瘤患者可由睡眠时间减少，逐渐进展以致完全不眠，且服西药无效，渐成难治性失眠，使患者痛苦不堪，导致病情进展，影响预后。李杰教授认为此病总属本虚标实，“虚”指恶性肿瘤多病程日久，致本源大伤，脏腑功能减退；“实”指脏腑功能紊乱，气机不畅，以致水液输布失常、血行迟涩，而生“痰、瘀”。周仲瑛提出“癌毒”学说，认为癌毒与痰瘀搏结，渐成恶性肿瘤[16]。故将恶性肿瘤核心病机归结于“虚、痰瘀、毒”。
治疗难治性恶性肿瘤相关性失眠时，李杰教授总基于脏腑辨证，结合恶性肿瘤“虚、痰瘀、毒”的核心病机，灵活运用补虚、化痰祛瘀、解毒抗癌之品，兼安眠养神，以达标本同治。补虚多用人参（多以党参代）、黄芪、当归、赤芍、地黄、菟丝子等，方用归脾汤、人参养荣汤、左归丸、右归丸等；化痰祛瘀多用丹参、桃仁、红花、川芎、莪术、浙贝母、陈皮、半夏等，方用血府逐瘀汤、桃红四物汤、二陈汤、黄连温胆汤等；解毒抗癌多用预知子、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、白英、藤梨根等，方应用仙方活命饮、四妙勇安汤等；安神养心多用酸枣仁、合欢皮、龙骨、磁石等，方用酸枣仁汤、朱砂安神丸等。
病案举例
患者某，男，72岁，因“直肠癌根治术后、造瘘术后5月余，末次化疗后15天”于2018年1月16日就诊。患者2017年于中国医学科学院肿瘤医院行直肠癌根治术、造瘘术，术后病理：（直肠）中低分化管状绒毛状腺癌，（以黏液腺癌成分为主）侵出外膜，癌栓形成，肠系膜淋巴结2/7见转移，结肠周扪及淋巴结1/2见癌转移。术后予FOLFOX方案化疗4周期，过程基本顺利。刻下症：眠浅多梦（曾服艾司唑仑等药物，效差），终日昏沉，腰膝酸软，下肢水肿，自觉记忆力较前减退，脱发甚，时有夜间耳鸣如蝉，舌淡暗，散在瘀斑，舌下络脉紫暗，苔薄白，脉细涩无力。西医诊断为直肠恶性肿瘤；中医诊断为积聚病，证属气虚血瘀、肾精不足。治以益气活血、补益肾精。具体药物如下：黄芪30g，莪术9g，当归6g，菝葜15g，赤芍15g，桃仁9g，红花6g，女贞子15g，旱莲草15g，牛膝15g，桑寄生15g，酸枣仁20g，珍珠母20g，合欢皮15g，生麦芽30g，鸡内金15g，甘草6g，白花蛇舌草15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者服药7天后复诊，诉睡眠好转，精神改善，腰膝酸软减轻，继上方加减续服月余，夜寐安，余症均明显减轻。
按：患者年老本虚，阴阳失调，痰瘀互结而成有形之邪；化疗进一步耗伤气阴，病久及肾，以致肾水乏源，不能上济于心。李教授基于脏腑辨证，结合核心病机，四诊合参，责于心肾。黄芪、当归、莪术、桃仁、红花消补兼施，益气活血祛瘀；菝葜、赤芍、白花蛇舌草抗癌解毒；女贞子、旱莲草、牛膝、桑寄生以补益肾精；酸枣仁、珍珠母、合欢皮以养心安神；生麦芽、鸡内金以固护脾胃；甘草调和诸药。全方配伍，共奏益气活血，补益肾精之效。方中黄芪配当归，寓有当归补血汤之意，血为气之母，更增益气活血之效；女贞子配旱莲草，寓有二至丸之意，补益肾水，上滋于心，心肾相交，则不寐得愈。
小结
肿瘤相关性失眠往往由多个因素共同造成，应以综合治疗为主。中西医结合作为中国特色综合治疗手段，日益被肿瘤患者接受并推崇。安眠作用的西药多具有成瘾性、戒断反应等不良反应，中医治疗在注重解决失眠的同时，兼顾调节机体整体状态。中医辨证论治与西医辨病相结合为肿瘤相关性失眠的治疗提供新的思路及方法。李杰教授基于脏腑辨证，阐述常见3型肿瘤相关性失眠的病因病机，并明确主责脏腑及治法方药；结合恶性肿瘤核心病机辨治难治性失眠。但在实际临床应用时，不宜拘泥于此，应当整体辨证，灵活加减用药，以达到较好的治疗效果。
来源：中华中医药杂志 作者：朱广辉 李杰