溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC) 是世界性难治疾病, 近年来我国也逐渐成为发病率较高的国家[1]。其病因病机尚不清楚, 是一种由多种因素引发的慢性非特异性炎性肠病, 多累及直肠和乙状结肠, 亦可遍及整个结肠[2]。该病病程漫长、迁延难愈、复发率高, 临床表现为腹痛、腹泻、间断性便血或脓血便、里急后重等[3]。中医虽无此病名, 就其临床特点而言, 归属于中医学“痢疾”“泄泻”等范畴, 慢性复发型属中医“休息痢”范畴, 慢性持续型属中医“久泄”“久痢”范畴[4]。清代喻嘉言首创“逆流挽舟”之名, 将此法明确为治痢大法, 推崇人参败毒散为“逆流挽舟”法代表方, 意在逆挽下陷之清气, 托邪外出, 防邪陷入阴分, 恢复清阳之机, 使邪从表而解, 其临床治法独树一帜, 为后世治痢开创了新的方法和思路。但近年来运用“逆流挽舟”法治疗UC的医家较少, 本文通过探讨“逆流挽舟”法治疗UC之理论依据, 以期拓宽该病的证治思路。
脾虚湿滞、正虚邪恋是UC主要病机
UC多因外感之邪、或脾胃素虚、或饮食不洁或忧思劳倦过度, 致湿邪蕴于大肠, 气血相搏, 气机郁滞, 肠道功能失职, 脂络受损而发病[5]。UC病位在肠腑, 病机根本在脾[6], 病机特点是本虚标实。《景岳全书》曰:“凡里急后重……其本不在肠, 而在脾肾”, “泄泻之本, 无不由于脾胃”。脾胃虚弱, 升降失司, 水湿内停, 湿阻气机, 湿蕴肠腑, 易致泄泻。再者, 同气相求, 内外相感, 易受外湿侵袭, 内外交困, 脾胃更虚, 泄泻更甚。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“湿盛则濡泻”。提示湿邪是导致UC发病的主要病理因素, 湿邪困脾, 脾失健运, 水湿滞阻肠腑, UC表现为持续或反复发作的大便次数增多, 大便稀溏;盖脾主运化, 脾虚失运, 脾胃升降失调, 气机阻滞, 出现腹痛、腹胀等症状;UC病程日久, 久病入络, 叶天士云:“初病在经在气, 其久入络入血”。以致肠络受损, 气血凝滞, 肠中化腐成脓, 出现便血、脓血便。UC病程较长, 缠绵难愈, 缓解期以虚为主, 正虚与湿滞并存, 往往表现为乏力、纳呆、里急后重等。可见, 脾虚湿滞、正虚邪恋为UC的主要病机所在。
逆流挽舟法治疗UC理论依据
1.逆流挽舟法溯源《辞海》谓“逆流”为倒流之水, “挽”为牵引之意, 医籍中“逆流”指下陷之清气[7]。《素问·阴阳应象大论篇》云:“清阳为天, 浊阴为地……清气在下, 则生飧泄”。《寓意草》[8]云:“从少阳半表之法, 缓缓逆挽其下陷之清气”。下痢之成, 由表邪内陷于里, 肠道壅滞, 气血失调而成。所谓“下者举之”, 应用解表药物, 使内陷之外邪从表而解, 宛如逆流之中挽舟上行, 此“逆流挽舟”之意。
逆流挽舟法开创于汉代张仲景, 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第32条云:“太阳与阳明合病者, 必自下利, 葛根汤主之”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云:“下利脉反弦, 发热身汗出者, 自愈”。由条文可见, 张仲景运用葛根汤治下利, 解表和里, 攘外安内, 虽未明确逆挽之名, 但诚开逆挽之先河。继之, 金元时期张从正阐经发挥, 在《儒门事亲·卷二》中提出“开玄府而逐邪气”“汗以泄其表”理论[9]。刘完素以《黄帝内经》“春伤于风, 夏生飧泄”为立论依据, 认为“飧泄不止……发汗可也”, 阐释了汗法治泄的机制。并首次提出“玄府”概念, “然玄府者, 无物不有……乃气升降出入之道路也”, 人之发病亦是由于“玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”[10]。张从正的汗法理论和刘完素的玄府理论, 拓宽了汗法的临床运用范围, 促进了逆流挽舟法的发挥。深入认识到逆流挽舟法实乃通过发汗解表而达到“开玄府”的作用, 使肠腑玄府开通, 气血津液流行通畅, 气机出入升降有序, 从而调整肠腑的反应状态, 纠正机体阴阳失调, 提高机体抗病能力[11]。
清初喻嘉言始创“逆流挽舟”之名, 立此为治痢大法。强调“下痢必从汗, 先解其外, 后调其内”, 指出:“盖内陷之邪, 欲提之转从表出, 不以急流挽舟之法施之, 其趋下之势, 何所底哉”!喻嘉言认为, 治痢从少阳半表之法, 逆挽下陷清气, 少阳生发之气得伸, 则内陷之邪气则有力可挽, 此乃逆流挽舟之法, 并推崇人参败毒散为“逆流挽舟”法代表方, 方中辛药解表、风药胜湿、人参扶正祛邪, 共奏举邪外透之效[12]。因此, 逆流挽舟法为治痢提供了重要的证治方法。
2.逆流挽舟法拓展喻嘉言强调治痢从表、从汗而解, “故下痢必从汗, 先解其外, 后调其内。首用辛凉以解其表……引其邪而出之于外”, 然而何谓“表”?根据“阴阳理论”表里关系, 就脏腑而言, 脏为里, 腑为表;就肠道而言, 肠为里, 黏膜为表, 其位置深入, 称为内表。逆流挽舟法治痢, 实则为“开玄府逐邪气”之治, “玄府”者, 汗孔也, 《素问玄机原病式》详述:“然玄府者, 无物不有, 人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙, 至于世之万物, 尽皆有之, 乃气出入升降之道路门户也”[13]。此处可见, “玄府”包含三层含义: (1) 遍布人体各处的微细结构; (2) 具有开阖功能的细小孔隙; (3) 为气机运行、血气渗灌、津液流通的“道路”。玄府郁闭, 则气血津液阻滞, 痼结难解。
下痢是由于湿邪困于脏腑内表, 肠腑玄府闭塞, 则气血津液不能正常升降出入, 而致大肠功能失调;若肠腑玄府开通, 气血津液流行通畅, 气机出入升降有序, 则病愈。同时“玄府”理论又拓展了逆流挽舟法临床治痢范围: (1) 实邪闭阻之证, 如寒湿郁闭肠道等; (2) 病理产物停聚之证, 如气血津液久闭成痰、成瘀, 甚至形成肿瘤结块等; (3) 久病正虚之证;皆可运用逆流挽舟法指导用药。因此, 逆流挽舟法治UC并非局限于初期兼有表证者, 对于兼有寒、热、暑、湿等实证者, 久病正虚无表证者, 伴有癌症转化者, 均有临床治疗意义。
3.逆流挽舟法治疗UC机制喻嘉言曰:“痢疾一证……皆足阳明胃、手阳明大肠所生之病也”, “不治少阳, 但治阳明, 无益也。以少阳生发之气, 传入土中, 因而下陷, 不先以辛凉举之, 径以苦寒夺之, 痢无止期矣”[14]。喻松仁等[15]认为, UC属于阳明胃肠之病, 下痢较重, 水谷之气由胃入肠, 疾趋而下, 少阳之气不伸, 后则随痢下陷。喻嘉言运用逆流挽舟法治疗该病从少阳而解, 经三方面阐释机制: (1) 表邪内陷, “故虽百日之远, 仍用逆挽之法”, 此条中“仍”表明, 逆流挽舟法治痢无论有无表证亦用此法, “虽百日之远”表明无论新病、久病或病程迁延难愈亦用此法; (2) 久利邪入于阴, “顷之邪从表出, 热自无矣”; (3) 阳气下陷, “今以逆挽之法, 卫外之阳领邪气同还于表”。李士懋教授认为:“少阳寒化则传入三阴, 热化则兼阳明或太阳, 或三阳并见”[16]。由此可见, 逆流挽舟法所治的痢疾既有邪入阴分的下痢, 又有阳分的表象、热象:少阳陷里太过, 传于阴经, 若寒化便有太阴脾之寒证, 下痢腹痛、脾虚湿滞;若少阳热化, 累及太阳或阳明或郁而化热, 则可兼里急后重、黏滞不爽;若病程迁延, 则正虚邪恋。运用逆流挽舟法治疗UC实则为升阳透邪、解表扶正, 截断病邪内陷之路, 防止疾病迁延恶化, 具有重要的临床意义。
逆流挽舟法在UC治疗中的运用
1.逆流挽舟法代表方喻嘉言运用逆流挽舟法治痢推崇人参败毒散为代表方, 本方出自宋代朱肱的《伤寒类证活人书》, 方中人参味甘微凉, 大补元气, 辅正匡邪;羌活、独活, 辛苦性温, 共为君药, 羌活“气雄而散、味薄而升, 入太阳而理游风”, 独活“气缓而搜, 入少阴而理伏风”[[17]], 二药兼能祛湿除痛;柴胡, 味薄气升, 能引清气上行, 升下陷之少阳, 前胡, 微寒, 性阴而降, 功专下气, 二者一升一降、推陈致新, 调达全身气机, 则少阳之气不致下陷;枳壳行气、宽肠胃, 桔梗升浮, 宣通气血, 为诸药舟楫, 载药入胸, 二药宣降肺气、调畅气机;川芎辛温升浮, 活血止痛, 血中气药, 助清阳而开诸郁, 朱丹溪曰:“气升则郁自降, 为通阴阳血气之使”。与柴胡、枳壳、桔梗合用, 即“行血则便脓自愈, 调气则后重自除”;茯苓健脾渗湿, 利气中之湿, 甘草补土和中, 调和诸药, 人参、茯苓、甘草三者并用, 补益脾土, 脾土得健, 则可升其清阳, 脾阳一升, 木得土而达, 少阳之气随之亦升;生姜、薄荷辛温发散, 开泄皮毛, 外解表寒。纵观本方, 风药胜湿、辛药解表祛邪、与扶正同施, 寓养于透, 使正气恢复, 力能举内陷之邪外透。
2.治疗UC的临床运用历代医家医案中运用逆流挽舟法治疗下痢多有良效, 喻嘉言在《寓意草》中记载:“周信川年七十三, 秋月病痢, 久而不愈, 至冬月成休息痢……以人参败毒散本方煎好……是晚止下痢二次”;“闻王星宰世兄患久痢, 诸药不效……进以人参败毒散, 大有生机”。又《环溪草堂医案·卷一》中记载:“李, 少腹瘕痛, 久痢久泄, 诸药俱无效……人参败毒散去薄荷、生姜, 加神曲”。逆流挽舟法治疗UC也用于现代临床研究中, 李继勇[18]运用逆流挽舟法治疗UC 49例, 选用人参败毒散加味治疗, 临床总有效率89.8%, 认为无论宿疾、新发, 外感引发, 或久痢邪入于阴等均可运用逆流挽舟法。王春生[19]运用逆流挽舟法治疗UC, 通过益气、疏肝、调肠, 逆流挽舟少阳下陷之清气。刘兴隆等[20]运用逆流挽舟法治疗缓解期UC, 临床效好。此外, 现代医学对于逆流挽舟法治疗UC也有一定研究, 周永禄等[21]通过药效学研究得出, 人参败毒丸具有解热、抗炎、镇痛、抗菌等作用。张永文等[11]从现代医学角度分析认为, 逆流挽舟法可以调整肠道反应状态, 解除体表血管痉挛, 恢复相关脏器血流量, 使内环境达到稳定, 从而提高机体免疫力。
小结
运用逆流挽舟法治疗UC具有其独到之处, 临床甚有疗效, 无论邪在表、或在半表半里、或在里者, 均可运用此法, 通过胜湿止泻、解表透邪, 截断病邪内陷之路, 透邪出表, 病症得治。喻嘉言推人参败毒散为其代表方, 认为人参败毒散具有补气扶正、祛风胜湿、升阳举陷、调气活血等作用, 运用本方治疗UC, 能起到逆流挽舟的作用。但现代医学对逆流挽舟法和人参败毒散的作用机制研究较少, 我们在后期将展开深入的挖掘与研究, 并开展相应的效应机制研究, 以更好地指导临床, 从而提高UC的临床疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：陈岚 贾波 邓怀涵