临床中肾脏疾病病程长, 并发症多, 病情缠绵难愈, 治疗棘手。笔者试从六经辨证来认识、治疗肾脏病, 并积累了一些经验。肾脏病具有复杂性、阶段性及进展性之特征, 可涉及整个六经范畴, 但对此系统性的研究甚少。笔者曾研究了其中少阴病证的辨治[1], 然少阴病证许多由太阴病证传变而来。太阴为三阴之首, 是三阴病的初始阶段, 病在太阴宜早治防变。太阴病在证候上有“表证”“经脉气血不和证”“脾脏虚寒”之别[2];病理特征上又有“虚寒水饮”“津血亏虚”“水血同病”之异[3]。然与肾脏病甚为相关的实属手足太阴之脏功能失职, 引起气血生成、运行失常及水液代谢紊乱, 促进肾脏病发生、发展及各种并发症形成, 故在肾脏病治疗中应重视治太阴的重要性、掌握治太阴的方法。
源机明析
1. 肾病浮肿与太阴水湿
浮肿为肾脏病主要的临床表现。太阴在脏主脾肺, 脾主为胃行其津液, 以灌四傍。肺朝百脉, 促气血水液运行于百脉中。正如《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃, 游溢精气……五经并行”。李克绍先生有言:“水谷中的精华与津液, 必须脾肺健运, 这样的湿才会有用, 如果太阴失职, 脾气不能散精, 脉气不能流经, 那么食入于胃, 就谷反为滞, 饮入于胃, 就水反为湿, 从正常生理转变为病态而形成太阴病”[4]。《素问·至真要大论篇》指出:“诸湿肿满, 皆属于脾”, 《金匮要略》曰:“寸口脉沉而迟, 沉则为水, 迟则为寒, 寒水相搏。趺阳脉伏, 水谷不化, 脾气衰则鹜溏, 胃气衰则身肿”, 可见寒湿水饮的形成与太阴失职关系密切。
2. 肾病虚劳与太阴气虚
慢性肾脏病病程冗长, 缠绵不愈或时而复发, 伴随蛋白尿、红细胞等精微物质丢失, 或激素及免疫抑制剂耗散精气, 《素问·通评虚实论篇》曰:“邪气盛则实, 精气夺则虚”。长期精气耗伤, 使气血阴阳衰减, 因病致虚, 久虚不复成劳。《素问·太阴阳明论篇》曰:“脾病而四肢不用”, “四肢皆禀气于胃而不得至经, 必因于脾乃得禀也”又曰“足太阴者三阴也, 其脉贯胃, 属脾, 络嗌, 故太阴为之行气于三阴”。说明太阴为胃输布精微至三阴经, 五脏六腑通过足太阴经从阳明胃禀受水谷气精气。《理虚元鉴》曰:“阳虚三夺统于脾。盖阳虚之症, 虽有夺精、夺火、夺气之不一, 而以中气不守为最险”, 纵观慢性肾脏病患者病程中都存在夺精、夺火、夺气的病机特点, 有形之精血, 不能速生;无形之中气, 所宜急固, 所以宜急救太阴。可见肾病虚劳与太阴气虚关系密切, 肾病日久会出现太阴气虚, 太阴气虚会加重肾病虚劳。
3.肾衰溺毒与太阴痰浊
溺毒系指因脾肾衰败, 二便失司, 湿浊毒邪滞留于体内而产生的一种病症。《重订广温热论·开透法》所述:“溺毒入血, 血毒上脑之候, 头痛而晕, 视力蒙眬, 耳鸣耳聋, 恶心呕吐, 呼吸带有溺臭, 间或猝发癫痫状, 甚或神昏惊厥不省人事, 循衣摸床撮空, 舌苔起腐, 间有黑点”。论述了溺毒入血后的临床表现。溺毒病机复杂, 总属脾肾功能衰败, 水湿代谢紊乱, 邪毒潴留, 甚则成痰、生瘀、化热、动风, 涉及太阴、少阴、厥阴。脾为生痰之源, 肺为贮痰之器, 痰乃湿气而生, 湿由脾弱而起。痰水阻滞, 气血不行, 日久成瘀, 水瘀互结。《金匮要略》“血不利则为水”提示血分与水分不能截然分开, 相互影响, 缔结根固, 难以祛除, 故太阴失职促使痰饮、水湿、瘀血形成。另外, 湿浊溺毒最易伤及太阴, 使中焦枢机不利、升降失常, “清气在下, 则生飧泄;浊气在上, 则生月真胀”, 故呕恶、纳呆、腹胀、便溏等为常见之症状, 而太阴健运与否是病变是否进展、是否产生少阴厥阴危候的关键, 正所谓“有胃气则生, 无胃气则死”。
治法方药
1.发汗宣肺, 通降太阴
手太阴肺主气, 主通调水道, 肺气不化则水停胸膈而为喘, 溢于皮肤而为肿, 上焦不通, 下泄困难, 所以小便不通。临床常见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作等疾病。病在手太阴肺经, 临床上主要表现为喘、眼睑浮肿及小便不利, 以邪犯手太阴, 肺气不化, 肺失通调为病机, 而究其肺气不化的根本原因, 当属少阴肾阳不充[1], 惟此时根虽在少阴肾, 而其标在太阴肺, 称之为“太阴实, 少阴虚”。急则治其标, 故在浮肿未退之先, 重点是使水饮有出路, 可按《金匮要略》“风水”论治, 宣肺发汗, 通调太阴, 以越婢汤或加白术。处方一般用药:麻黄、杏仁、浮萍、石膏、猪苓、茯苓、汉防己、车前子等。邪在太阴肺经, 病尚轻浅, 手太阴证期间阳气虽原本就弱, 但仍能任温散, 若不任温散则转属少阴证矣。
另外, 水气重证, 需肺经通利, 水邪乃散。饮邪易上犯手太阴, 失其通调, 水壑不利, 饮邪愈重。治以降太阴, 开鬼门, 洁净府, 上下分消, 以风消水通, 消退其肿为要, 笔者常以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤等加减。另如赵玉庸在泻肺逐水的基础上三焦并调, 临证可参之[5]。
2. 渗利水湿, 健运太阴
肾病浮肿主要病机与太阴、少阴功能失职有关, 临床上以补少阴、运太阴为法。运太阴, 即健运、运达太阴脾阳。太阴脾虚不运主要表现为:身肿日久, 腰以下为甚伴脘腹胀闷, 纳减便溏, 四肢倦怠, 舌质淡, 苔白腻或白滑, 脉沉缓或沉弱。治疗上予健运太阴, 温化水湿。如《丹溪心法·水肿》所述:“水肿因脾虚不能制水, 水渍妄行, 当以参、术补脾, 使脾气得实, 则自健运, 自能升降运动其枢机, 则水自行”。临床上有两种情况, 一者太阴自虚, 运化失职, 气失舒展, 水湿内生;二者水饮留滞, 湿邪困脾, 伤及太阴, 太阴失运。治疗上, 前者注重健脾、运脾, 后者注重运脾、醒脾。前者予参苓白术散, 后者予实脾饮, 气虚甚者加黄芪;小便短少, 可合用五苓散以助膀胱气化;若阳虚较重, 可合用四逆汤、理中汤、甘姜苓术温化水湿。并可参考邹燕勤治肾经验[6], 若兼腹水则用大腹皮、厚朴、赤小豆以理气宽中利水;若眼睑、头面肿甚者, 用防己、防风之属, 以疏风祛湿, 使在表之水, 从肌肤排泄;若足胫肿甚, 则用牛膝、车前子、独活, 使水由下分消。
3. 健脾益气, 补益太阴
久病必虚, 故肾病虚劳往往贯穿在慢性肾脏整个病程, 尤其是慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性骨病、慢性肾小管疾病的患者虚劳症状尤为突出。主要表现为形体羸瘦, 面色无华, 体倦纳呆, 腹满下利, 腰膝酸软等。根据“虚者补之”“损者益之”法则治之。太阴脾土为后天之本, 气血生化之源, 太阴脾虚, 运化失司, 则脏腑百骸受气无源, 必致正虚于内, 百病变化而生。补气健脾则中土健运, 诸气生化不息。《素问·阴阳应象大论篇》有云:“形不足者, 温之以气”, 故甘温益气为治疗大法。但肾病虚劳中气虚虽是主要表现, 但同时亦有邪实内蕴一面, 故在对慢性肾脏病气虚证的治疗中, 临床上宜用甘平, 而慎用温补之品, 以免助邪之弊。常用四君子汤加黄芪, 黄芪用量宜大 (30~60g) 。若有气血阴阳俱不足之症见:自汗盗汗、倦怠、身重或不仁、腹中拘急等, 予黄芪建中汤补太阴调阴阳。然, 太阴主湿, 湿邪易从其合, 益气健脾唯恐助湿遏阳化热, 故临床上常合用薏苡仁健脾利湿清热。
4. 化痰降浊, 调补太阴
慢性肾衰竭直至溺毒、关格整个病程中以本虚标实、寒热错杂为特点, 本虚包括气、血、阴、阳虚, 主要涉及少阴肾与太阴脾之虚, 标实为水湿、浊毒、瘀血及痰饮。太阴不运, 水反为湿, 谷反为滞, 湿浊内生, 表现为呕恶纳呆, 腹胀便溏等症。若湿浊不去, 太阴不展, 蕴结成毒, 邪毒内传, 可出现下利清谷、神昏谵语、脉微欲绝等少阴厥阴危候。治疗遵循《证治准绳》提出的“治主当缓, 治客当急”, 所谓缓指本虚, 即少阴太阴之阴阳气血亏虚, 应长期治疗, 缓缓补之;所谓客指标实, 即痰浊。痰浊为阴邪最易伤阳, 浊不去, 则阳不复, 且邪浊瘀久易成毒, 故要尽快祛除。先哲云:“脾为生痰之源, 治痰不理脾非其治也。以脾土虚, 则清者难升, 浊者难降, 留中滞膈, 瘀而成痰, 故治痰当先补脾, 脾复健运之常而痰自化矣”。临床上以寒湿内蕴者予《千金方》温脾汤加吴茱萸、厚朴、砂仁、黄芪;痰热内蕴者予黄连温胆汤加积雪草、莪术、桃仁, 配合补脾益肾治疗。若伴有水瘀互结, 加水蛭、赤芍、桃仁、地龙等。
小结
综上所述, 手足太阴之脏与肾病水肿、肾病虚劳、肾衰溺毒及关格等病证关系密切。太阴与少阴同病, 及水湿、痰饮、瘀血、浊毒等病理产物的相互作用使病机错综复杂, 疾病缠绵难愈。且临床上肾脏病是不断变化发展的过程, 疾病的每个不同阶段有相异的六经属性及病理特征, 因此必须把握其动态变化, 注意缓急层次, 针对疾病的主要矛盾和关键环节进行治疗。治太阴, 需合理应用发汗宣肺、渗利水湿、健脾益气、化痰降浊之法则, 使太阴健运、水道通畅, 则诸症安矣。
参考文献
[1]包自阳, 朱彩凤.试用《伤寒论》少阴病证理论辨证治疗肾脏疾病.中国中医急症, 2014, 23 (1) :54-55
[2]郝万山.郝万山伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社, 2008:107
[3]张心平, 张守中, 曹灵勇.从太阴病理法方药探讨经方美容.中华中医药杂志, 2016, 31 (2) :504-506
[4]李树沛, 李克绍.李克绍伤寒解惑.济南:山东科学技术出版社, 2012:67-68
[5]王筝, 熊云昭, 王萱, 等.赵玉庸从肺论治肾性水肿经验.中华中医药杂志, 2017, 32 (3) :1108-1110
来源：中华中医药杂志 作者：包自阳 朱彩凤