刘志龙运用金匮肾气丸治疗慢性肾脏病浅谈
慢性肾脏病是指： ① 肾损害 ≥３ 个月， 有或无肾小 球滤过率（ Ｇ Ｆ Ｒ ）降低， 肾损害指肾脏的结构或功能异 常， 表现为肾脏形态学和／或病理异常； 或具备肾损害指 标， 包括血、 尿指标异常或肾脏影像学检查异常。 ② 肾 小球滤过率估值（ ｅ Ｇ Ｆ Ｒ ） ＜６ ０ｍＬ ／ ｍ ｉ ｎ ， 病程 ≥３个月， 有或无肾损害表现 ［ １ ］ 。其包括各种慢性原发性和继发 性肾脏疾病。慢性肾脏病患病率高、 预后差、 医疗费用 高， 现已成为危害人类健康的沉默杀手和重要的公共卫 生问题。虽然透析和肾移植是治疗尿毒症的有效手段， 但巨额的医疗费用和患者沉重的思想与经济负担， 严重 影响患者及其家庭的生活质量。因此， 研究如何遏制 Ｃ Ｋ Ｄ的进展、 延缓尿毒症及其并发症的发生， 具有重要 的科学和社会意义 ［ ２ ］ 。
１ 刘志龙简介及其中医理论
刘志龙， 主任医师， 全国第六批老中医药专家学术 经验继承工作指导老师、 广东省名中医。兼任世界中医 药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长， 广东省中医药学会经方临床研究专业委员会主任委员， 珠海市中医药学会会长。从事中医临床工作３ ０年， 治 学严谨， 学验俱丰， 临证除善用经方治疗糖尿病外， 亦擅 长用经典名方治疗内科疑难杂病。慢性肾脏病是临床 内科疑难杂症之一， 刘志龙教授在遵循《 黄帝内经》 “ 人 生有形， 不离阴阳” “ 正气存内， 邪不可干” “ 邪之所凑， 其 气必虚” 的基础上， 认为肾气虚衰是慢性肾脏病的根本 原因， 提出补肾气为治疗慢性肾脏病治本大法。肾为 “ 水火之脏” ， 肾寓真阴真阳， 为“ 五脏阴阳之本” ， 故而刘 志龙教授在诊疗过程中注重“ 阴平阳秘， 精神乃治” 的原 则， 专注于肾中阴阳的动态平衡， 治疗以平补肾阴肾阳 的金匮肾气丸为主， 并在其基础上兼顾健脾祛湿、 温阳 利水、 活血化瘀、 泄浊解毒、 行气化痰等法， 坚持长期用 药而获良效。
２ 金匮肾气丸方证特点
金匮肾气丸出自张仲景《 金匮要略》 ， 是中医临床治 疗慢性病的常用方剂之一。张志聪《 侣山堂类辩·金匮 肾气丸论》 ［ ３ ］ 对其方义论述甚详： “ 肾气丸乃上古之圣 方， 藏之金匮， 故名金匮方。夫人秉先天之阴阳水火， 而 生木火土金之五行。此方滋补先天之精气， 而交通于五 脏， 故名肾气丸。用熟地黄八两， 以滋天乙之精， 八者， 男子所得之阴数也。用附子一枚重一两者， 以资地二之 火， 两为阴数之终， 一乃生阳之始， 助阴中所生之阳。盖 两肾之水火互交， 阴阳相合， 是以用地黄、 附子， 以助先 天之水火精气者也。用桂通肾气以生肝， 桂色赤， 而为 百木之长， 肝主血而属木也（ 古方原用桂枝） 。用牡丹皮 通肾气， 上交于心脾， 丹属火而主血， 牡乃阴中之阳升 也。夫肾与肺， 皆积水也。泽泻能行水上， 复能泻水下 行， 主通水天之一气， 是以配肉桂、 丹皮、 泽泻者， 导肾脏 之水火， 上交于四脏者也。茯苓归伏心气以下交， 山药 培养脾土以化水。山茱萸乃木末之实， 味酸色赤， 复能 导肝气交通于肾， 是以配茯苓、 山药、 山萸、 泽泻者， 导四 脏之气而下交于肾也。心肺为阳， 故用三两之奇， 肝脾 为阴， 故用四两之偶， 此培养精神气血， 交通五脏五行之 神， 方不可缺一者也。宋钱仲阳以为阳常有余， 阴常不 足， 去桂、 附而改为六味地黄丸。夫精血固宜补养， 而神 气可不资生乎？后人因而有加知母、 黄柏者， 有加枸杞、 菊花者， 有加麦冬、 五味者， 竟失本来面目矣。夫加减之 法， 因阴虚火盛之人， 以之治病则可， 若欲调摄阴阳， 存 养精气， 和平水火， 交通五行， 益寿延年， 神仙不老， 必须 恒服此金丹矣。元如曰： 精生于五脏， 而下藏于肾， 肾气 上升， 以化生此精， 是以五脏交通而后精气充足。 ” 由上 述可知金匮肾气丸一则可以久服， 达“ 和平水火， 交通五 行， 益寿延年” 之效； 二则《 景岳全书》 曰“ 虚邪之至， 害归 少阴， 五脏所伤， 穷必及肾” ， 而该方可“ 导四脏之气而下 交于肾” 以“ 交通于五脏” ， 且具有“ 肾气上升， 以化生此 精， 是以五脏交通而后精气充足”之功； 三则纳桂附于 滋阴剂中十倍之一， 意不在补火， 而在微微生火， 即生肾 气也， 如此相配则阴阳相生， 刚柔相济， 使肾之元气生化 无穷。再以茯苓、 泽泻合用淡渗利湿， 牡丹皮活血散瘀 并清泻肾中伏火。由于本方寓温补肾气、 湿瘀同治之法 于一体， 故在慢性肾脏病中运用较多 ［ ４ ］ 。
３ 经典案例
患者， 男， ４ ６岁， ２ ０ １ ５年１ １月２ ０日初诊。主诉： 蛋 白尿十余年。患者２ ０ １ ５年１ ０月７日于本院尿液分析 检查结果显示： 蛋白尿（ ＋ ＋ ＋ ） ， 尿潜血（ ＋ ＋ ） ， 现小便色 不甚黄、 泡沫较多， 澄清后有粉样沉淀； 舌嫩红有齿痕， 苔薄黄， 脉弦。既往有慢性肾炎病史。西医诊断： 慢性 肾炎。中医诊断： 尿浊（ 肾气不足， 瘀热互结） 。治法： 平 补肾气， 清热祛瘀。选方： 金匮肾气丸化裁。用药： 熟地 黄 １ ５ｇ ， 山药 ２ ０ｇ ， 山萸肉 ２ ０ｇ ， 牡丹皮 １ ０ｇ ， 茯苓 １ ５ｇ ， 泽泻１ ５ｇ ， 炮附片１ ０ｇ （ 先煎） ， 肉桂１ ０ｇ ， 黄芪 ５ ０ｇ ， 白术 ３ ０ｇ ， 白茅根 ５ ０ｇ ， 益母草 ２ ０ｇ ， １ ４ 剂。后 一直以此方随症加减。
２ ０ １ ６年９月２ ３日十五诊： 皮肤瘙痒加白鲜皮、 蝉蜕； 胸闷加丹参等。尿液分析检查结果显示： 尿蛋白（ ＋ ＋ ） ， 尿潜血（ ＋ ） ， 微白蛋白（ ＋ ） ， 上皮细胞２ ６ ． ０个／ μ Ｌ ， 小 便泡沫、 粉样沉淀较前减轻； 现疲劳， 口干， 舌淡有齿 痕， 苔薄白， 根部薄黄， 脉弦。予处方： 熟地黄 １ ５ｇ ， 山 药 １ ５ｇ ， 山茱萸 ３ ０ｇ ， 牡丹皮 １ ０ｇ ， 茯苓 １ ５ｇ ， 泽泻 １ ０ｇ ， 炮附片１ ５ｇ （ 先煎） ， 肉桂１ ０ｇ ， 盐菟丝子２ ０ｇ ， 白术 ４ ０ｇ ， 黄芪 ５ ０ｇ ， 蝉蜕 １ ５ｇ ， 芡实 ２ ０ｇ ， 金樱子肉 ３ ０ｇ ， 桑螵蛸２ ０ｇ ， 土鳖虫１ ０ｇ ， １ ４剂。
以十五诊方加减至２ ０ １ ６年１ ２月１ ３日十八诊： 尿 液分析检查结果显示， 尿蛋白（ ＋ ） ， 尿潜血（ ＋ ） ， 小便 带有泡沫， 粉样 沉 淀 已 无； 夜间易醒， 舌淡有齿痕苔 白， 脉弦。予 处 方： 熟 地 黄 １ ５ｇ ， 山 药 ２ ０ｇ ， 山 茱 萸 ３ ０ｇ ， 牡丹皮 １ ０ｇ ， 茯苓 １ ５ｇ ， 泽泻 １ ５ｇ ， 炮附片 １ ５ｇ （ 先煎） ， 盐菟丝子２ ０ｇ ， 白术３ ０ｇ ， 黄芪 ５ ０ｇ ， 桂枝 １ ０ｇ ， 五味 子 １ ５ｇ ， 盐 补 骨 脂 １ ５ｇ ， 全 蝎 １ ０ｇ ， 地 龙 １ ０ｇ ， １ ０ 剂。
以十八诊方加减至 ２ ０ １ ７ 年 ３ 月 ３ １ 日二十二诊： 尿液分析检查结果显示： 尿蛋白少量（ ＋ ） ， 尿潜血少 量（ ＋ ） ； 舌淡胖， 苔薄黄， 脉细。予处方： 山茱萸 ３ ０ｇ ， 茯苓 １ ５ｇ ， 炮附片 ２ ０ｇ （ 先煎） ， 黄芪 ５ ０ｇ ， 白术 ５ ０ｇ ， 蝉蜕 １ ５ｇ ， 盐杜仲 １ ５ｇ ， 桑螵蛸 １ ５ｇ ， 炙甘草 ５ｇ ， 芡 实 ２ ０ｇ ， 金樱子肉 ３ ０ｇ ， 干姜 １ ０ｇ ， 白芍 １ ０ｇ ， １ ４ 剂。 以二十二诊方加减至 ２ ０ １ ７ 年 ５ 月 ２ ６ 日二十五 诊： 小便泡沫已除， 除眠差外， 余无明显不适， 舌淡胖 有齿痕， 苔薄黄， 脉细弦。予茯苓 １ ５ｇ ， 山茱萸 ３ ０ｇ ， 山药 ２ ０ｇ ， 熟 地 黄 ２ ０ｇ ， 炮 附 片 ２ ０ｇ （ 先 煎） ， 黄 芪 ５ ０ｇ ， 白术５ ０ｇ ， 蝉蜕１ ５ｇ ， 桑螵蛸１ ５ｇ ， 炙甘草５ｇ ， 芡实 ２ ０ｇ ， 益智仁 ２ ０ｇ ， 白芍 １ ０ｇ ， 干姜 １ ０ｇ ， １ ３ 剂。 随访至今， 患者病情较为稳定， 坚持服药， 继续门诊予 中药巩固治疗。
４ 体会
近年来， 大量研究提示蛋白尿是肾脏疾病发展中 一个重要的危险因素， 越来越受到医生和患者关注， 成为治疗肾脏病的重要环节之一 ［ ５ ］ 。本案患者蛋白 尿 １ ０ 余年， 病情顽固， 刘志龙教授运用金匮肾气丸化 裁， 患者坚持用药， 长期服用近１年半， 复查尿液结果 显示尿蛋白少量， 尿潜血少量， 小便由较多泡沫、 澄清 后有粉样沉淀转为正常。此案取效辨证守方固然重 要， 但是医患之间的相互信任和配合亦至关重要。
来源：中国民间疗法 作者：黎崇裕