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外感发热的分类诊

外感发热是临床常见病,一般由于外感风邪所致。在现代医学中,常把外感发热归于上呼吸道感染,血常规检查显示白细胞升高或其分类升高即可诊断为细菌感染,给予患者口服抗生素治疗;如果白细胞或其分类不升高,一般推断为病毒感染或衣原体、支原体感染,给予相应的抗病毒治疗,但是易出现反复发热的现象。本文对外感发热的病因病机和中医辨证分型进行分析,探讨中医治疗该病的常用方法。
 
1 病因病机
中医认为,疾病的发生主要是内伤五邪、外感六淫所致。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火(热)6种外感病邪的统称[1]。风、寒、暑、湿、燥、火(热)是指6种自然界的正常气候,称为“六气”。正常的气候变化是万物生长的自然条件,亦是人类赖以生存的自然条件,所以,正常的六气变化不易使人患病。当气候变化异常,如六气发生太过或不及,或非其时而有其气,或气候变化过于急骤,在人体正气不足、抵抗力下降、不能适应这种气候的变化时,六气就成为致病因素,导致疾病发生。临床常见的外感发热就是“六气”中的一种或几种外邪同时侵犯人体所致。要准确诊断出病因病机,须按照中医辨证方法,即通过分析症状和体征推求病因,该方法又称为“辨证求因”,这是由于各种病因均具有自己特定的性质和致病特点,因此引起疾病的临床表现也各不相同。也就是说,在病因与临床表现之间存在一种内在的联系,只要掌握了这种关系,就能根据不同的临床表现分析出不同的致病因素。这是中医探求病因的主要方法。
 
中医认为,外感发热以风邪为主因,如冬季多属风寒,春季多属风热,夏季多夹暑湿,秋季多兼燥气,梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多见,夏令暑湿之邪亦能为病。非时之气夹时行病毒伤人,则更易引起发病,且不限于季节性,病情多重,可传染流行。
 
外邪侵犯人体是否引发疾病,则在于人体正气的强弱,同时与感邪的轻重也有一定关系。当卫外功能减弱,外邪侵袭时,则易感邪发病。如气候突变,寒温失常,六淫及时行之邪侵袭人体,卫外之气不能调节应变,则该病的发生率升高;或因生活起居不当,寒温失调,或过度劳累,而致肌腠不密,外邪侵袭为病;若体质偏弱,卫表不固,则可见虚体感邪。如肺经素有痰热、伏火或痰湿内蕴,肺卫失于调节,则易感受外邪。如素体阳虚者易受风寒,阴虚者易受风热、燥热,痰湿偏盛者易受外湿,说明在禀赋体质有所偏差失调的情况下,易内外因相引而发病。
 
2 辨证分型
2.1 风寒证
主症:恶寒重,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痛或不痛,或咳嗽吐稀薄色白痰,口不渴,不喜饮,舌质淡或淡红,苔薄白而润,脉浮或浮紧。此时的风寒证是指仅感受风寒的感冒,患者症状中没有出现热象。该类患者处在感冒初期,寒证明显,没有发生传变,治以辛温散寒、宣肺解表,多用麻黄汤、小青龙汤加减治疗。
 
在用药方面,麻黄汤、小青龙汤、荆防败毒散均可使用。以麻黄汤为例,张仲景在《伤寒杂病论》中把此类病证列为“太阳伤寒”,在太阳病中,以发热、恶寒、有汗、脉缓者谓之“中风”,主用桂枝汤;而无汗、脉紧者谓之“伤寒”[2],主用麻黄汤。其中列举症状如“头痛发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”,被后世医家称为“麻黄八证”。太阳经脉从头走足,循行于后背体表;寒邪袭表,导致太阳经脉营血不利,且寒邪有收引、凝滞的特点,使肌表气血涩滞、筋脉拘挛,故而表现为各种疼痛症状。“麻黄八证”中以“无汗”为重点,因为无论感受寒邪重或风邪重,只要见患者无汗,在用药方面就应注意解表药的使用。这些症状均是风寒外束,荣卫不调,腠理闭塞,肺与皮毛不得开合,则邪无从去所致,故与感寒而有汗的患者相比,属于表实证,用麻黄汤可开泄卫气,宣通肺气,调和营卫。麻黄汤方中,麻黄为君,桂枝为臣,杏仁为佐,甘草为使,具有宣肺散寒、开发毛窍、泄卫调营之功,是治疗太阳表实证之主方。在临床应用时可根据患者不同情况随症加减,如见打喷嚏、流鼻涕等症状,可加防风荆芥(穗),湿重者加苍术羌活,身痛明显者加川芎
 
2.2 风热证
主症:身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口干欲饮,舌苔薄白微黄、边尖红,脉象浮数。风热证外感发热一年四季均可发生,但多发于春季。春季是多风的季节,风为百病之长,风性轻扬,多犯上焦,故《素问·太阴阳明论》说:“伤于风者,上先受之。”肺处胸中,位于上焦,主气,司呼吸,气道为升降出入的通路,喉为其系,开窍于鼻,外合皮毛,职司卫外。故外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲,感邪后很快出现卫表及上焦肺系症状,如恶寒、恶风、发热头痛;肺失宣肃而见鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状。春季是阳气升发的季节,再加上平素肺有痰热、伏火,则可出现风热之象,治以辛凉解表、宣肺清热,多用银翘散、麻杏石甘汤加减治疗。
 
在用药方面,要注重解表、祛风、清热等药物的剂量配比问题。银翘散出自《温病条辨》,方中以金银花连翘为主药清热解毒散风,佐以薄荷荆芥穗、淡豆豉以疏散风热,加竹叶以清肺热,辅以桔梗牛蒡子清热利咽,此方多用于风热感冒。麻杏石甘汤出自《伤寒杂病论》,此方原条目是说发汗后“汗出而喘,无大热者,可与”,其意为汗后余热留肺作喘,无大热者非无热,乃在经有风,在腑有余热,故用麻黄杏仁宣通肺经,佐石膏以清腑热。笔者在临床中常应用此方,麻黄少量,石膏多量,或加荆芥防风金银花连翘、焦三仙;咳者加紫苏子、莱菔子、车前子;寒重者加生姜发热重者加佩兰薄荷;咽痛者加玄参麦冬桔梗
 
2.3 暑湿证
主症:身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重、胀痛,恶心或呕,鼻流浊涕,心烦,口渴,或口中黏腻,渴不多饮,胸闷,小便短赤,或伴腹泻,舌苔薄黄而腻,脉濡数。治以清热解表、清暑祛湿,多用香薷饮、藿香正气散加减治疗。
 
藿香正气散(片、胶囊等)是夏季常用的治疗外感发热的药物,出自《太平惠民和剂局方》,其不仅能解决外感发热的问题,还能清暑祛湿,化胃中浊气,恢复患者的胃肠功能[3]。方中藿香为君药,能解表散寒,理气和中,辟恶止呕,兼治表邪;紫苏叶、白芷桔梗散寒利膈,以发表邪;厚朴、大腹皮行水消满;陈皮半夏散逆除痰,以疏里滞;茯苓白术甘草益脾祛湿,以补正气,正气充足则邪逆自除。如患者寒证明显,可多加香薷,香薷有“夏月麻黄”之名,不仅解表作用明显,还可助藿香化浊理气和中。如果是成药,无法加减,遇寒重者则可用姜汤服下,生姜本身可解表散寒,对恶心呕吐也有较强的抑制作用。现代药理学研究发现,生姜中的姜酮及姜烯的混合物有镇呕作用[4]。
 
2.4 少阳感寒证
主症:往来寒热,恶风,颈项强直,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦闷,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬。因外邪侵袭少阳,邪在半表半里,以致枢机不利,胆腑之相火郁而不发,势必上炎,灼伤津液,走窜空窍,故口苦、咽干。手足少阳之脉走于目外眦,且胆与肝相合,肝开窍于目,胆气上扰,清窍不利,故头目昏眩。此处单独把少阳感寒证列出来,是因为在临床中这种症状并不少见,却往往被医生忽略,当作一般的内热感寒兼阳明腑证治疗。该证型治以和解少阳,予以小柴胡汤加减治疗。
 
此证为典型的小柴胡汤证,因外邪入侵,五六日后出现往来寒热等证,是病邪已入少阳,枢机不利,邪在半表半里,正胜则热,邪胜则寒,寒热交替出现“往来寒热”。在实际临床中不一定是外邪入侵5~6d后出现该种症状,可能1~2d即有往来寒热的表现。足少阳之脉下胸中,贯膈络,肝属胆,循胁里,邪气于经,有碍经气运行,故“胸胁苦满”。胆属木,胃属土,胆火内郁多克胃土,胃失和降,故“喜呕而不欲饮食”。胆失疏泄,火郁不发,上犯心神,则心中烦闷而神情默默。以上皆属少阳病主症,治宜和解,故用小柴胡汤。方中柴胡苦平,能疏解少阳之郁滞,为主药;黄芩苦寒,能清胸腹蕴热以除烦满,两药相配可解半表半里之邪。生姜半夏调理脾胃,降逆止呕。人参、炙甘草大枣益气和中。本方寒温并用,有疏利三焦、调畅上下、宣通内外、和畅气机的作用,故为和解之剂。
 
3 病案举隅
(1)患者,女,14岁,2008年4月7日就诊。主诉:感冒发热30余日。曾在多家医院发热门诊检查治疗,未检查出病因,血常规、X线胸片、免疫指标检查均正常,每日给予退热药输液治疗,每日1次,输液4h后继续发热,最高体温每日平均可达39℃,遂来我院中医科就诊。症见:体倦疲乏,身体消瘦,少气懒言,恶寒,身痛,无汗,口渴喜饮,咽不适,纳呆,大便每日1次,小便短赤,微咳,脉浮微数、微弦紧,舌红苔白。根据患者的临床表现应为肺有积热、外感风寒,之前的治疗虽然有汗但汗未出透,且患者学业繁重,经常熬夜,肺中伏火已深而并未清退,故发热连绵不绝。方选麻杏石甘汤加减。处方:麻黄9g,生石膏(先煎)、芦根各30g,炙甘草防风荆芥(后下)、金银花连翘丹皮、白薇各10g,鱼腥草(后下)、生姜各20g,桔梗、苦杏仁葛根各6g,羌活3g,大枣3枚。3剂,每日1剂,水煎服。3d后患者复诊,体温36.5℃,因输液时间较长,患者体质未恢复,依然有疲劳乏力感,处方:生地黄、熟地黄、焦白术、莱菔子各15g,炒白芍12g,生黄芪30g,炒麦芽20g,丹皮、砂仁(后下)、麸炒枳壳陈皮各6g,炙甘草10g。5剂,每日1剂,水煎服,服完后患者症状消失,体温恢复正常。
 
按语:肺有伏火,外感风寒,必形成“寒包火”的状态,治当于内清除壅热,于外宣肺解表。方中麻黄开宣肺气以平咳喘,开腠解表以散寒邪;石膏清泄肺热以生津,辛散解肌以透邪,二药一辛温一辛寒,一宣肺一清肺,均能透邪于外;苦杏仁降利肺气,与麻黄配伍一宣一降,又有平利咳喘之功;葛根羌活辅助麻黄宣肺解表,同时葛根还能生津止渴;防风荆芥散风寒;芦根助石膏清泄肺热;金银花连翘清热解毒;鱼腥草、桔梗清喉利咽;丹皮、白薇益阴气,清虚热;生姜麻黄解表,且防寒凉药伤胃;大枣、炙甘草补气和中。应用此方应注意以下几点:(1)仲景原文有“有汗或无汗”,也就是说,只要符合“内有热,外有寒”的症状,无论有汗或无汗均可用该方,这点区别于麻黄汤与桂枝汤。此患者每次用药均可有汗,而药力一过仍然出现无汗、高热,所以适用此方。(2)因患者为学生,学业繁重,夜间睡眠不足,多见阴虚症状,故加丹皮、白薇滋阴清火,解虚劳之烦热。
 
从方剂组成上看,麻杏石甘汤与大青龙汤组成类似,只是大青龙汤比麻杏石甘汤多一味桂枝。如果表邪更重,则用大青龙汤;如果内热更重,则用麻杏石甘汤。该例患者经过西医多次治疗后均有汗出现象,因此表证已解了一部分,但西药并不能解决“肺热”的问题,故用麻杏石甘汤加减治疗。
 
(2)患者,女,65岁,2015年9月15日就诊。主诉:感冒1周。曾服用感冒冲剂、双黄连藿香正气类药物无效,遂来我院中医科就诊。患者自述时有背冷,口苦咽干,头昏不清,腹胀,纳呆,偶见恶心但未吐,烦躁易怒,脉弦微浮,舌微红,苔白。根据以上症状,辨证为少阳感寒,邪在半表半里。给予小柴胡汤治疗。处方:柴胡生姜各15g,黄芩片12g,法半夏、炙甘草防风各10g,枳壳、紫苏梗(后下)、陈皮各6g,桂枝3g,大枣3枚,党参片20g,炒麦芽30g。3剂,每日1剂,水煎服。3d后复诊,患者自诉身暖,有汗,纳增,口苦明显减轻,但精神差。处方:柴胡枳壳、砂仁(后下)各6g,黄芩片、法半夏、焦三仙、炙甘草各10g,生姜15g,党参片、莱菔子各20g,生黄芪30g,醋香附12g,继服5剂。服上方5剂后,患者自觉症状完全好转。
 
按语:伤寒少阳病证邪在半表半里,症见寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,目眩,口苦,咽干,心烦喜呕,脉弦等。该患者表现的症状属于少阳感寒证,寒邪在半表半里之间,所以有往来寒热症状,如果患者平素属脾虚体质,那么受寒后可能会出现腹胀、纳呆等症状。方中柴胡入肝胆经,透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;半夏和胃降逆;党参、炙甘草扶助正气,抵抗外邪;生姜大枣和胃气,生津液;防风散解风寒;桂枝解表,温经通阳,助其正气恢复;紫苏梗解表醒脾;枳壳陈皮、炒麦芽理气和胃。应用此方时,最难掌握的是柴胡黄芩半夏三药的用量,须通过四诊辨别患者寒热的比重。
 
柴胡汤属于和解之剂,虽然药味不多,但可和解表里以平衡营卫,疏散胆热以顺和胃气,攻补兼施以扶正祛邪,寒热并用以除瘀滞。少阳经病证邪不在表,也不在里,用汗、吐、下三法均不适宜,故采用和解之法。一般认为小柴胡汤以柴胡黄芩为君臣主药,一个清透表邪,一个清泄里热,但笔者认为这样理解小柴胡汤未免有些片面,柴胡党参人参)应该是此方的要药。由于邪在半表半里,正气不足,则无力祛邪,也就是说一方面清透、散发外邪,另一方面补足正气、祛邪外出,这样理解“和解少阳”更准确一些。黄芩可辅助柴胡祛散外邪留滞的里热,大枣辅助党参益气培中,在祛邪的同时提升机体正气,达到祛邪而正不伤、正胜而邪自祛的目的。
 
4 小结
外感发热用解表药很正常,在以上几种类型中,唯有小柴胡汤证难以决断,容易错判。不仅如此,方中党参一味,常有医者守“外感禁补”之说而弃之不用,实则差矣。此证为邪在半表半里之间,正气微胜则感觉热,邪气微胜则感觉冷,故用和解之剂。而此时用党参正是为了增强自身正气,正气足则可抵御外邪不再入里,邪气出则表自解,故必用之。另外,临床中常见的老年人感冒发热均为低热,身冷、无汗,此因自身体质较差、正气不足所致,故笔者常在解表剂中加入生黄芪30g,使汗发表解热退。第2例病案中,患者里表解后加用生姜治疗,取生姜温中、保肝的功效。现代药理学研究发现,生姜油、姜辣醇能抗肝损伤,丙酮提取物能利胆,所以生姜具有保肝利胆的作用[4]。
 
参考文献
[1] 国家中医药管理局专业技术资格考试专家委员会.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:108.
[2] 王好古.此事难知[M].南京:江苏科学技术出版社,1983:21-22.
[3]罗美.古今名医方论[M].南京:江苏科学技术出版社,1983:46.
[4] 颜正华.中药学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:88-89
 
来源:中国民间疗法 作者:徐树春
北京工业大学医院

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