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从肺肾关系论便秘的治疗

便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证,常伴有腹胀、腹痛、口臭、纳差、神疲乏力、头眩、心悸等症状。在《黄帝内经》中,便秘又被称为“便难”“大便难”“不便”等。该病多见于西医中的肠道功能紊乱及某些肠道器质性疾病,如肠道炎症、肿瘤等,一般采用抗菌药物及手术方式治疗。便秘的病因较多,主要由于饮食不节、情志不畅、素体虚弱、外邪侵犯等原因导致大肠传导失常所致,与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能有关。
 
《济生方·秘结论治》曰:“大肠者,传导之官,变化出焉。五脏之气贵乎平顺,阴阳二气,贵乎不偏,然后精液流通,肠胃益润,传送如经矣。摄养乘理,三焦气涩,运掉不行,于是乎结于胃肠之间,遂成五秘之患。”大肠为传导之官,主要生理功能为传导糟粕,若传导功能紊乱失调,则影响正常的排便。大便通畅主要依赖3个方面:一是五脏六腑功能协调,阴阳平衡;二是津液生成及输布正常;三是三焦气机调畅[1]。《悬壶集》记载了1例冠心病患者,术后因长期卧床,导致便秘、腰膝酸软,诊断为气虚便秘;在用药时,除补益肺气的药物外,还加入了滋补肾气的药物[2]。由此说明,肺肾与便秘有密切关系。

从肺肾关系论便秘的治疗
 
1 肺、肾与大肠传导的关系
1.1 肺与大肠传导的关系
从解剖部位和功能特性来看,肺居于胸中,具有主气、司呼吸、主行水、朝百脉、主治节等生理功能;大肠居于腹中,主传化糟粕,主津。肺和大肠由手太阴肺经和手阳明大肠经相互络属而成表里关系。
 
从三焦所属来看,肺居上焦,其气宣发肃降,肺气肃降有助于大肠传导糟粕;大肠居下焦,其传导功能正常,糟粕得以正常下行,亦有利于肺气的肃降。若肺气虚,则大肠运行无力,糟粕停于肠道而成秘结;若肺气失于肃降,则腑气不通而发生便秘;若大肠实热,传导失司,腑气阻滞,也可反过来影响肺的宣降,从而出现胸满、咳喘症状。
 
肺主行水,为水之上源,通调水道,调节全身水液代谢,而大肠主津,参与水液代谢,使大便成形。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”若因饮酒过多,嗜食辛辣厚味,或热病之后,热毒内盛,肺胃燥热下移大肠,也可致大肠积热,耗伤津液,以致肠道干涩燥结而成便秘便秘治肺当以调和肺的宣发与肃降为本,并适当补益肺气和滋养肺阴。
 
大肠之所以能传导,离不开肺气的肃降。从临床中可以看出,凡是肺经实热、久病体虚、久咳伤肺等均能影响肺的生理功能,进而导致便秘,如唐容川在《血证论》中提到3条可致便秘的原因,即肺移热于大肠、肺津不润、肺气不降。便秘虽被分为热秘、气秘、寒秘、风秘、燥秘、血秘等,但在临床已被验证有效的古方中,多含有宣降肺气的药物,如桔梗陈皮等,临床中也可见用“提壶揭盖法”治疗便秘者。
 
1.2 肾与大肠传导的关系
肾为先天之本,肾精充足则肾气得化,肾气分为阴阳,元阴与元阳能资助、协调一身脏腑之阴阳,故又称肾为“五脏阴阳之本”。
 
《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”肾为水之下源,肾气具有调节水液代谢的作用,其他脏腑运化输布津液的功能依赖于肾气、肾阴、肾阳的资助与调控。若肾调节水液的功能失常,脏腑阴津不足或津液输布不均,导致大肠津亏而成便秘。若肾阳不足,脾肾阳气亏虚,推动无力也会出现便秘;肾阳不足,阴寒凝滞,气津不通,大肠传导失常而形成便秘。若肾阴亏虚,则全身阴液亏损,肠道津枯,则会出现水枯舟停而成便秘
 
肾司二便,主开合。若肾阴不足,阴之凉润作用减退,虚热、虚火内生,耗伤津液,也可导致肠液枯涸而见便秘。若肾阳虚损,温煦作用减退,气化失常,可见泄泻便秘。若肾气虚衰,无法推动运行,亦可致便秘。因此,肾之气、阴、阳失调,均可见大肠不通。
 
《素问·五脏别论》曰:“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。”魄门的启闭与五脏之气密切相关,而肺藏魄,故魄门的启闭尤其离不开肺气的宣降作用。肾主闭藏,故肺肾之气充盈,宣降协调,固摄正常,则魄门开阖正常,大便通畅。
 
2 肺肾联系
肺肾在五行中分别属金和水,《春秋繁露·五行之义》曰:“木,五行之始也;水,五行之终也;土,五行之中也。此其天次之序也。木生火,火生土,土生金,金生水,水生木,此其父子也。”[3]由五行相生可得“金生水”,二者为母子关系。肺肾一脏有病可能会波及另一脏,分为“母病及子”和“子病及母”。“母病及子”即肺阴亏虚以致肾阴不足,“子病及母”即肾虚累及以致肺虚。肺肾的病理关系主要在于津液代谢、气机升降、阴阳互资3个方面。
 
2.1 津液代谢
肺主行水,为水之上源;肾为水脏而主水,亦为水之下源。肺气宣发,将津液向上向外布散;肺气肃降,将津液向下输送至肾,并将代谢后的浊液下输膀胱。而肺主行水的功能,又依赖于肾气及肾阴肾阳的促进与调节,肺肾协同维持着机体津液的正常输布与排泄。在病理上,肺肾功能失调可致津液代谢障碍,水液不能正常输送到全身,以致肠燥津亏,大肠失于润养,而导致便秘。肺肾在调节水液代谢中相互影响,临床治疗时注重“以肾为本,以肺为标”的原则。
 
2.2气机升降
肺主气,司呼吸;肾主纳气。由此可见,肺肾在调畅气机中起到重要作用。肾气不足,摄纳无权,气浮于上;肺气久虚,伤及肾气,以致摄纳不足,均会导致呼吸短促,呼多吸少。气虚无力导致气血运行不畅,津液输布失常,不能濡润大肠,肠失濡养,又因气虚推动无力,而致大便秘结不通。
 
2.3 阴阳互资
肺属金,肾属水。金能生水,肺为母脏,肺阴亏虚,不足以化生肾阴,肾阴不足,无法正常输布津液,而致大肠失于濡养,传导缓慢,从而导致便秘;水可润金,肾为子脏,肾阴不足,阴阳亏虚,肾为一身精气之根本,肾阴亏虚不足以化生他脏之气,累及肺气,肺气亏虚,肺失宣降,水液输布失常,肠道干燥,失于润养,大肠推动无力,则导致便秘。肾阳为诸阳之本,能资助肺阳,推动津液输布,则痰饮不生,咳喘不作。老年久病痰饮喘咳,多属肺肾阳虚。
 
3 辨证论治
3.1 肺肾气虚
肺主气,司呼吸,主一身之气;肾气主二便,司开合,肺肾气虚必然导致大便异常。如肾虚可致小便频多,通过补肾固涩,使水液回到正常位置,使肠道得到湿润、濡养,从而有助于排便。多数中老年人肺肾之气逐渐衰退,肠道失去其温化与濡润作用,出现传导困难乏力而产生便秘。因此,补肺固肾、调补肺肾之气有助于治疗中老年便秘
 
从以上分析可知,肺肾气虚的症状不仅表现在肺肾,在大肠传导失司方面主要表现为虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,舌淡苔白,脉弱。病机为肺气虚,传送无力。治以益气润肠。方用黄芪汤,其中黄芪补益肺气,陈皮理气通便。黄芪汤出自《金匮翼》,有研究显示,黄芪健脾补中,补益脾肺之气,可明显促进正常小鼠的肠推动功能[4]。若同时出现腰膝酸软等肾阴虚的表现,则可加入玄参、生地黄滋阴生津的药物,在补益肺气的同时滋补肾阴。
 
3.2 肺肾阴虚
《石室秘录》云:“大便秘结者,人以为大肠燥甚谁知是肺气燥乎?”陈士铎认为,肺燥则清肃之气不能下行于大肠,而肾经之水仅足以自顾,不得旁流以润肠。然如前所述,肾阴为一身元阴之本,又参以“金水相生”的五行生克观,并结合临床规律,阴虚便秘除肺阴虚及大肠失润外,肾阴不足也是主要原因。肺肾阴虚所致便秘的主要表现:大便干结,如羊屎状,形体消瘦,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。病机为肾阴亏虚,阴津不足,肠失濡养。治以滋阴通便。方用增液汤,其中玄参麦冬、生地黄滋阴生津;当归沙参滋阴养血,润肠通便。张海国等[5]认为消渴病的病机以阴虚为本,燥热为标,由此导致的便秘多为阴津不足,用增液汤随证加减治疗,效果显著。可见增液汤对于肺肾阴虚之便秘疗效较好。
 
3.3 肺肾阳虚
肺气虚甚则肺阳虚。肾阳为一身元阳之本,肾阳不足,则大肠不得温煦,继而推动无力,传化失司。肺肾阳虚所致便秘的主要表现:大便排出困难,面色白,四肢不温,腹中冷痛,舌淡苔白,脉沉迟。病机为肾阳虚衰,阴寒凝结。治以温阳通便。方用济川煎,其中牛膝肉苁蓉补肾阳;附子、火麻仁润肠通便;当归养血润肠;升麻、泽泻升清降浊;枳壳宽肠下气。《景岳全书》中记载济川煎“用通于补之剂”“凡病涉虚损而大便秘结不通,则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者,以此主之。”此方多用于治疗老年肾阳亏虚所致的便秘,肺肾阳虚亦可用之加减。
 
4 小结
便秘主要由于饮食不节、情志不畅、素体虚弱、外邪侵犯等原因导致大肠传导功能失常所致,与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关,其中肺肾和大肠传导功能失常的关系较为密切。笔者总结了临床与肺肾相关的便秘证型:一是肺肾气虚,治法为补益肺气,常用黄芪汤加减治疗;二是肺肾阴虚,治法为滋阴通便,常用增液汤加减治疗;三是肺肾阳虚,治法为温阳通便,常用济川煎加减治疗。
 
参考文献
[1]冯大勇,王春晖,白志勇,等.安阿玥教授治疗便秘经验浅析[J].光明中医,2015,30(4):701-703.
[2]仝示雨.悬壶集[M].郑州:河南科学技术出版社,1982.
[3]春秋繁露[M].曾振宇,注说.开封:河南大学出版社,2009.
[4]郑天珍,李伟,丁永辉,等.黄芪对动物在体胃肠运动的影响[J].中药药理与临床,2003,19(4):25-26.
[5]张海国,丁立丰.增液汤治疗糖尿病便秘36例[J].河南中医,1998,18(3):173.
 
来源:中国民间疗法 作者:王一迪 郑惠心
山东中医药大学

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