便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证，常伴有腹胀、腹痛、口臭、纳差、神疲乏力、头眩、心悸等症状。在《黄帝内经》中，便秘又被称为“便难”“大便难”“不便”等。该病多见于西医中的肠道功能紊乱及某些肠道器质性疾病，如肠道炎症、肿瘤等，一般采用抗菌药物及手术方式治疗。便秘的病因较多，主要由于饮食不节、情志不畅、素体虚弱、外邪侵犯等原因导致大肠传导失常所致，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能有关。
《济生方·秘结论治》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。五脏之气贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后精液流通，肠胃益润，传送如经矣。摄养乘理，三焦气涩，运掉不行，于是乎结于胃肠之间，遂成五秘之患。”大肠为传导之官，主要生理功能为传导糟粕，若传导功能紊乱失调，则影响正常的排便。大便通畅主要依赖3个方面：一是五脏六腑功能协调，阴阳平衡；二是津液生成及输布正常；三是三焦气机调畅[1]。《悬壶集》记载了1例冠心病患者，术后因长期卧床，导致便秘、腰膝酸软，诊断为气虚便秘；在用药时，除补益肺气的药物外，还加入了滋补肾气的药物[2]。由此说明，肺肾与便秘有密切关系。
1 肺、肾与大肠传导的关系
1.1 肺与大肠传导的关系
从解剖部位和功能特性来看，肺居于胸中，具有主气、司呼吸、主行水、朝百脉、主治节等生理功能；大肠居于腹中，主传化糟粕，主津。肺和大肠由手太阴肺经和手阳明大肠经相互络属而成表里关系。
从三焦所属来看，肺居上焦，其气宣发肃降，肺气肃降有助于大肠传导糟粕；大肠居下焦，其传导功能正常，糟粕得以正常下行，亦有利于肺气的肃降。若肺气虚，则大肠运行无力，糟粕停于肠道而成秘结；若肺气失于肃降，则腑气不通而发生便秘；若大肠实热，传导失司，腑气阻滞，也可反过来影响肺的宣降，从而出现胸满、咳喘症状。
肺主行水，为水之上源，通调水道，调节全身水液代谢，而大肠主津，参与水液代谢，使大便成形。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”若因饮酒过多，嗜食辛辣厚味，或热病之后，热毒内盛，肺胃燥热下移大肠，也可致大肠积热，耗伤津液，以致肠道干涩燥结而成便秘。便秘治肺当以调和肺的宣发与肃降为本，并适当补益肺气和滋养肺阴。
大肠之所以能传导，离不开肺气的肃降。从临床中可以看出，凡是肺经实热、久病体虚、久咳伤肺等均能影响肺的生理功能，进而导致便秘，如唐容川在《血证论》中提到3条可致便秘的原因，即肺移热于大肠、肺津不润、肺气不降。便秘虽被分为热秘、气秘、寒秘、风秘、燥秘、血秘等，但在临床已被验证有效的古方中，多含有宣降肺气的药物，如桔梗、陈皮等，临床中也可见用“提壶揭盖法”治疗便秘者。
1.2 肾与大肠传导的关系
肾为先天之本，肾精充足则肾气得化，肾气分为阴阳，元阴与元阳能资助、协调一身脏腑之阴阳，故又称肾为“五脏阴阳之本”。
《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾为水之下源，肾气具有调节水液代谢的作用，其他脏腑运化输布津液的功能依赖于肾气、肾阴、肾阳的资助与调控。若肾调节水液的功能失常，脏腑阴津不足或津液输布不均，导致大肠津亏而成便秘。若肾阳不足，脾肾阳气亏虚，推动无力也会出现便秘；肾阳不足，阴寒凝滞，气津不通，大肠传导失常而形成便秘。若肾阴亏虚，则全身阴液亏损，肠道津枯，则会出现水枯舟停而成便秘。
肾司二便，主开合。若肾阴不足，阴之凉润作用减退，虚热、虚火内生，耗伤津液，也可导致肠液枯涸而见便秘。若肾阳虚损，温煦作用减退，气化失常，可见泄泻或便秘。若肾气虚衰，无法推动运行，亦可致便秘。因此，肾之气、阴、阳失调，均可见大肠不通。
《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门的启闭与五脏之气密切相关，而肺藏魄，故魄门的启闭尤其离不开肺气的宣降作用。肾主闭藏，故肺肾之气充盈，宣降协调，固摄正常，则魄门开阖正常，大便通畅。
2 肺肾联系
肺肾在五行中分别属金和水，《春秋繁露·五行之义》曰：“木，五行之始也；水，五行之终也；土，五行之中也。此其天次之序也。木生火，火生土，土生金，金生水，水生木，此其父子也。”[3]由五行相生可得“金生水”，二者为母子关系。肺肾一脏有病可能会波及另一脏，分为“母病及子”和“子病及母”。“母病及子”即肺阴亏虚以致肾阴不足，“子病及母”即肾虚累及以致肺虚。肺肾的病理关系主要在于津液代谢、气机升降、阴阳互资3个方面。
2.1 津液代谢
肺主行水，为水之上源；肾为水脏而主水，亦为水之下源。肺气宣发，将津液向上向外布散；肺气肃降，将津液向下输送至肾，并将代谢后的浊液下输膀胱。而肺主行水的功能，又依赖于肾气及肾阴肾阳的促进与调节，肺肾协同维持着机体津液的正常输布与排泄。在病理上，肺肾功能失调可致津液代谢障碍，水液不能正常输送到全身，以致肠燥津亏，大肠失于润养，而导致便秘。肺肾在调节水液代谢中相互影响，临床治疗时注重“以肾为本，以肺为标”的原则。
2.2气机升降
肺主气，司呼吸；肾主纳气。由此可见，肺肾在调畅气机中起到重要作用。肾气不足，摄纳无权，气浮于上；肺气久虚，伤及肾气，以致摄纳不足，均会导致呼吸短促，呼多吸少。气虚无力导致气血运行不畅，津液输布失常，不能濡润大肠，肠失濡养，又因气虚推动无力，而致大便秘结不通。
2.3 阴阳互资
肺属金，肾属水。金能生水，肺为母脏，肺阴亏虚，不足以化生肾阴，肾阴不足，无法正常输布津液，而致大肠失于濡养，传导缓慢，从而导致便秘；水可润金，肾为子脏，肾阴不足，阴阳亏虚，肾为一身精气之根本，肾阴亏虚不足以化生他脏之气，累及肺气，肺气亏虚，肺失宣降，水液输布失常，肠道干燥，失于润养，大肠推动无力，则导致便秘。肾阳为诸阳之本，能资助肺阳，推动津液输布，则痰饮不生，咳喘不作。老年久病痰饮喘咳，多属肺肾阳虚。
3 辨证论治
3.1 肺肾气虚
肺主气，司呼吸，主一身之气；肾气主二便，司开合，肺肾气虚必然导致大便异常。如肾虚可致小便频多，通过补肾固涩，使水液回到正常位置，使肠道得到湿润、濡养，从而有助于排便。多数中老年人肺肾之气逐渐衰退，肠道失去其温化与濡润作用，出现传导困难乏力而产生便秘。因此，补肺固肾、调补肺肾之气有助于治疗中老年便秘。
从以上分析可知，肺肾气虚的症状不仅表现在肺肾，在大肠传导失司方面主要表现为虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，舌淡苔白，脉弱。病机为肺气虚，传送无力。治以益气润肠。方用黄芪汤，其中黄芪补益肺气，陈皮理气通便。黄芪汤出自《金匮翼》，有研究显示，黄芪能健脾补中，补益脾肺之气，可明显促进正常小鼠的肠推动功能[4]。若同时出现腰膝酸软等肾阴虚的表现，则可加入玄参、生地黄等滋阴生津的药物，在补益肺气的同时滋补肾阴。
3.2 肺肾阴虚
《石室秘录》云：“大便秘结者，人以为大肠燥甚谁知是肺气燥乎？”陈士铎认为，肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水仅足以自顾，不得旁流以润肠。然如前所述，肾阴为一身元阴之本，又参以“金水相生”的五行生克观，并结合临床规律，阴虚便秘除肺阴虚及大肠失润外，肾阴不足也是主要原因。肺肾阴虚所致便秘的主要表现：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。病机为肾阴亏虚，阴津不足，肠失濡养。治以滋阴通便。方用增液汤，其中玄参、麦冬、生地黄滋阴生津；当归、沙参滋阴养血，润肠通便。张海国等[5]认为消渴病的病机以阴虚为本，燥热为标，由此导致的便秘多为阴津不足，用增液汤随证加减治疗，效果显著。可见增液汤对于肺肾阴虚之便秘疗效较好。
3.3 肺肾阳虚
肺气虚甚则肺阳虚。肾阳为一身元阳之本，肾阳不足，则大肠不得温煦，继而推动无力，传化失司。肺肾阳虚所致便秘的主要表现：大便排出困难，面色白，四肢不温，腹中冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。病机为肾阳虚衰，阴寒凝结。治以温阳通便。方用济川煎，其中牛膝、肉苁蓉温补肾阳；附子、火麻仁润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。《景岳全书》中记载济川煎“用通于补之剂”“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，以此主之。”此方多用于治疗老年肾阳亏虚所致的便秘，肺肾阳虚亦可用之加减。
4 小结
便秘主要由于饮食不节、情志不畅、素体虚弱、外邪侵犯等原因导致大肠传导功能失常所致，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关，其中肺肾和大肠传导功能失常的关系较为密切。笔者总结了临床与肺肾相关的便秘证型：一是肺肾气虚，治法为补益肺气，常用黄芪汤加减治疗；二是肺肾阴虚，治法为滋阴通便，常用增液汤加减治疗；三是肺肾阳虚，治法为温阳通便，常用济川煎加减治疗。
参考文献
[1]冯大勇,王春晖,白志勇,等．安阿玥教授治疗便秘经验浅析[J]．光明中医,2015,30(4):701-703．
[2]仝示雨．悬壶集[M]．郑州：河南科学技术出版社,1982．
[3]春秋繁露[M]．曾振宇,注说．开封：河南大学出版社,2009．
[4]郑天珍,李伟,丁永辉,等．黄芪对动物在体胃肠运动的影响[J]．中药药理与临床,2003,19(4):25-26．
来源：中国民间疗法 作者：王一迪 郑惠心
山东中医药大学