张璐 (1617年至1701年) , 字路玉, 晚号石顽老人, 治病应如鼓桴, 后世医家赞其“能运天时于指掌, 决生死于须臾”。《张氏医通》所载之泄泻, 先列《黄帝内经》《金匮要略》之论, 次引后世各家之说, 文简释详, 理明辞畅, 为后世不可多得的临床诊治指南。泄泻, 即以排便次数增多, 便下稀薄甚如水样为主症之病证, 现代医学中急性肠炎、肠易激综合征等皆可参照此病证辨证论治。笔者通过整理张璐著作中泄泻相关论治及方药, 发现张璐从五脏论治泄泻有独到经验, 现探究如下。
从五脏论治泄泻
凡泻多因于湿, 多责之于脾, 脾为后天之本, 与其它四脏关系密切, 从脾论治一直是泄泻治疗之重。张璐治泻重脾而非独取脾也, 观其治法方药可知, 五脏皆可令人泻, 因泄泻的主症兼症各有不同, 且禀质不同之人所患泄泻皆有不同的五脏趋向, 故宜辨脏论治。张氏立足于《黄帝内经》病机理论的研究, 将《黄帝内经》理论创新地应用于临证上。
1. 从脾论治
《黄帝内经素问》曰:“春伤于风, 夏生飧泄”[1]。春通木气, 内应于肝, 肝木乘脾, 脾虚则水湿不运, 日久成泻, 张璐言:“风木之邪内乘湿土”, 故风邪为泄泻之病因[2]。除风邪外, 张璐认为, “寒”“暑”“湿”“火”皆可为泄泻病因, “六气中除燥气外皆能为泄泻, 其邪咸从经络入犯中土”[3]。虽皆犯脾土, 但因五淫其性不同, 故所致泄泻之症状各不相同:风邪多携寒或湿, 泻下色青;寒邪致泻, 则腹胀, 泻下完谷不化, 小便清白不涩;暑邪致泻, 则周身疼痛汗出, 暴泻如水;湿邪致泻, 则体重软弱, 泻下多水;火邪致泻, 则腹痛, 暴注下迫, 泻下黄赤, 烦渴小便赤涩。若脾土本虚, 则运化失司, 便下完谷, 虽无外邪, 亦可致泄, 张璐言:“饮食入胃, 辄后便完谷者, 气虚也”[2]。无论外邪犯脾, 或脾气本虚, 皆使脾气升降失运, 湿困脾而致泄泻。脾气虚多见于老人及经期妇人, 见于老人可为常年腹胀泄泻, 见于妇人多为经行先泻。针对以上病因病机, 张璐力主调平脾胃气机升降以祛脾湿, 脾土强则水湿自化。
张璐从脾治疗泄泻注重调理气机, 常补脾祛湿, 升清降浊并重。方如九味资生丸:人参、白术各三两, 茯苓一两半, 炙甘草半两, 橘红、楂肉、真神曲各二两, 川黄连、白豆蔻各三钱半。此方以益气健脾之四君子汤为本, 加橘红理气, 使补而不滞, 楂肉、真神曲运脾消导, 川黄连、白豆蔻理气除湿, 全方消补兼施, 补而不腻。且四君子汤、白豆蔻主升脾气, 楂肉、真神曲、川黄连主降胃气, 使脾胃升降有序, 运化复调。此外, 张璐善用风药升举脾阳, 如遇脾虚气陷作泻时, 予以补中益气加风药羌活、防风, 一则风药发散提举, 可升脾阳;二则风药多燥, 可胜湿土, 如其所言:“所谓下者举之, 湿寒之胜, 以风平之是也”[2]。
2. 从肝论治
肝木主疏泄, 喜条达而恶抑郁, 能疏脾土, 《黄帝内经素问》曰:“土得木而达”[1], 若肝气郁结, 或肝木本盛, 横逆犯脾, 则脾土“气不流转, 水谷不分”[2], 呆滞不化而致泄泻, 虽为土泻, 其病在肝, 故以治肝为主。从群体禀赋而论, 张璐认为, 小儿泄泻也多从肝论治。肝病主惊, 《黄帝内经素问》曰:“东方青色, 入通于肝……其病发惊骇”[1], 故肝病致泻可见惊泻, 而小儿更易发惊泻, 盖小儿形气未充, 脾常不足, 肝常有余, 土虚木乘, 本易致泻, 若久泻不治, 伤津耗血, 亦可见筋急抽搐, 故有言:“惊泻者, 肝主惊, 木盛必传克于脾, 脾土既衰, 则乳食不化, 水道不调。故泄泻色青, 或兼发搐也”[2]。又因母病可及子, 若乳母脾虚肝惊, 或怒动肝火, 经乳及子, 小儿肝本有余, 得母之肝火相助, 则克脾益甚, 故又言“乳母脾虚受惊, 及怒动肝火, 致儿吐泻色青”[2]。
张璐从肝治泻常用疏肝醒脾, 实脾宁肝二法。若木郁土滞, 完谷不化, 则以木香调气散疏肝醒脾, 方含白豆蔻 (去壳) 、丁香、木香、檀香各二钱, 藿香、炙甘草各八分, 炒砂仁四钱。《本经逢原》载:“木香, 入肺、脾、肝三经, 能升降诸气”, “丁香, 止呕定泻”, “藿香, 温中快气”, “檀香, 善调膈上诸气”[4], 四香行气开郁, 共通结滞, 助脾醒胃, 更加白豆蔻、砂仁化湿止泻, 炙甘草和中;若乳母肝病及子, 小儿吐泻色青甚则发搐, 以六君汤加柴胡、钩藤钩、蝎梢之属实脾宁肝, 六君汤益气健脾, 可补小儿未充之脾气, 钩藤钩祛肝风而不燥, 庶几中和, 儿科喜用, 蝎梢为蝎之尾, 属木去风, 可止小儿惊搐。虑小儿脏腑轻灵, 脾不足而肝有余之常态, 张璐又嘱:“勿用峻攻之药”[2], 盖“脾气益虚, 肝邪弥甚, 甚至抽搐反张也”[2], 可见其用药之谨慎, 思虑之周全。
3. 从肾论治
张璐之前, 历代医家已意识到从肾阳治泻之重要性, 如李中梓明确提出“温肾治泻”之法, 薛己、王肯堂等医家多以四神丸治肾阳虚之五更泄。张璐在前人基础上进一步提出从肾治泻应兼顾肾阴:“肾水不足之人患泄, 或过服分利之剂而渴者, 加减八味丸”[2]。取三阴并补重滋肾之意, 阴阳互制互化, 一则肾阴不足, 肾阳无以化生, 阳虚则水邪盛, 犯脾而泻;二则肾阴不足, 肾阳无以制约, 故上逆犯肺, 可见泄泻兼咳嗽, 如张璐所言:“肾脏真阴虚, 则火邪胜, 火邪上升, 必伤肺而为咳逆。真阳虚则水邪胜, 水气内溢, 必渍脾而为泄泻。既嗽且泄, 上下俱病”[2]。故肾阴虚不治, 可致阴阳皆虚, 咳泻共见, 虽病位在脾肺, 但其源皆在肾, 故应从肾论治, 阴阳同治。若肾病泄泻未治, 久而滑脱不止者, 肾气不足累及脾气亦伤, 此时宜脾肾同治、涩肠固脱, 方可见效。
张璐以加减八味丸治肾水不足之泻, 药用熟地黄八两, 山茱萸肉、干山药各四两, 牡丹皮、白茯苓、白泽泻各三两, 五味子、肉桂各一两。方中重用甘温味厚之熟地黄为君药, 直入肾脏填补真阴, 益精填髓;山茱萸肉酸温, 可濡养肝阴, 乙癸同补, 防子盗母气;山药甘平, 可补黄庭后土, 强阴固肾, 共为臣药, 君臣合用, 尤重滋补肾阴。佐以泽泻制熟地黄滋腻碍胃之弊;茯苓淡渗利湿, 助山药补脾益肾;牡丹皮清血中伏热, 制山茱萸肉之温性。更加五味子入肺肾二经, 味酸而敛肺气, 性温而滋肾水, 益气强阴, 壮水镇阳;肉桂益火之源, 从阳补阴。对于肾气不足, 滑脱不止之久泻, 张璐方用《太平惠民和剂局方》之四柱饮加诃子肉, 豆蔻合为六柱饮:人参一两, 茯苓、炮附子、木香各五钱, 诃子肉、豆蔻各二钱半, 共行益气涩肠固脱之效。久泄必伤脾气, 故方中人参、茯苓、豆蔻、木香健脾理气, 升清祛湿;炮附子、诃子肉坚肾涩肠, 止泻固脱。
4. 从肺论治
泄泻与肺密切相关, 肺主皮毛, 《黄帝内经素问》曰:“是故百病之始生也, 必先于皮毛, 邪中之则腠理开, 开则入客于络脉;留而不去, 传入于经;留而不去, 传入于腑, 廪于肠胃”[1], 若外感山峦瘴气, 则肺位受袭, 肺气宣降失常, 气不固津, 因肺与大肠互为表里, 故大肠津液失衡、传化失司而致泄泻。此外, 张璐认为, 痰涎积肺亦可致泄, 言:“痰留于肺, 大肠不固, 或时泻, 或时不泻, 或多或少者, 痰也”[2]。痰为水液代谢失常之产物, 肺主水道, 若肺治节无权, 则湿聚成痰, 痰涎由表及里, 聚于大肠, 《金匮要略》言:“水走肠间, 沥沥有声谓之痰饮”[5], 大肠痰饮为患, 运化失常, 遂致泄泻, 且泻无定时, 多见于慢性泄泻。
虑上所述, 张璐从肺论治常行解表化湿、宣肺化痰二法, 分别选用《太平惠民和剂局方》之藿香正气散、加味二陈汤。外感山峦瘴气而恶寒发热、肠鸣泄泻者, 若仅服健胃补脾药多不显效, 需宣肺解表共奏方可止泻, 藿香正气散方用藿香、紫苏、白芷、桔梗、大腹皮解表, 白术、半夏、茯苓化湿, 表固则肺气宣降如常, 大肠津液平衡而泄自止也。若痰湿致泻, 头晕恶心、胸腹迷闷者, 张璐予以加味二陈汤治之。二陈汤为治湿痰之主方, 具有祛湿化痰、理气和中之功效[6], 本《金匮要略》小半夏加茯苓汤而立;更加海石、香附、木香、胆南星、黄芩、黄连, 并调以姜汁, 海石清其上源、消肺中之痰涎;香附消痰行气, “得木香则流滞和中”[4], 二香合用共消胸腹之迷闷;胆南星胜湿除痰;黄芩、黄连去湿止泻;姜汁调和诸药、止泄利、扶脾气。
5. 从心论治
从心论治泄泻者鲜有之, 然张璐依据心与小肠经脉络属所构成的表里关系, 另辟蹊径。心络小肠, 小肠主泌别清浊、盛受消化, 若过服温补之剂, 过食辛热之食;或忿郁化火, 内扰心神;或小儿心常有余, 遇邪易从火化, 皆可使心火内炽, 火热下移小肠, 致小肠泌别失司, 清浊不调, 并走大肠而令泄泻, 兼有尿涩、尿赤、尿痛, 张璐云:“烦渴小便赤涩者, 热证也”[2]。
针对以上病因病机, 张璐力主利小便而实大便, 从心论治泄泻, 兼顾清心与健脾, 喜用木通、灯芯草、竹叶清心泻热。如, 张璐治疗小儿吐泻一方, 化裁二陈汤与导赤散, 取《太平惠民和剂局方》二陈汤健脾化湿与《小儿药证直诀》导赤散清心利水之意, 方含半夏、茯苓、橘红、甘草, 共行健脾渗湿之效。灯芯草、竹叶味甘气淡、除烦利小便;木通味苦气寒、利便泻小肠;黄连“苦入心、寒胜热”[4], 为泻心火之良药, 诸药同进, 共收清热利水之效。
泄泻与五脏的关系
泄泻为病之脏, 主要在脾, 与其它四脏密切相关, 因此, 从五脏论泄不可完全分立而论, 张璐从肝、肾、肺、心论治泄泻皆顾护脾气, 盖脾胃气机之升降乃运化功能之关键, 更为整体气机正常运转之枢纽, 脾之清气不升而下陷则可为泄泻, 故从他脏治泻亦应兼顾脾胃气机之升降, “使中央之枢轴转, 机关利”[2], 方可效如桴鼓。
小结
综上所述, 本文通过分析研究张璐《张氏医通》中有关治疗泄泻的方药及相关论述等内容, 分别探究张璐从脾、肝、肾、肺、心治疗泄泻的治法方药, 虽从脾、肾论治泄泻者较多, 但张璐在归纳总结前人治疗经验的基础上皆有所发挥。从肝、肺、心论治泄泻者较少, 张璐临证思辨, 圆机活法, 总结出独特证治经验, 为后世治疗泄泻提供了更广阔的临床思路。
参考文献
[1]唐·王冰撰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社, 1963:25-160
[2] 清·张璐.张氏医通.北京:中国中医药出版社, 1995:92-311
[3] 清·张倬.伤寒兼证析义.上海:上海人民出版社, 2005:54
[4]清·张璐.本经逢原.北京:中国中医药出版社, 2007:42-170
[5]东汉·张仲景.金匮要略.北京:人民卫生出版社, 2005:43
[6]马玉恩, 高越, 张泽宙, 等.二陈汤治疗雾霾导致肺相关疾病理论研究.中华中医药杂志, 2018, 33 (6) :2541-2543
来源：中华中医药杂志 作者：朱茂君 陈涤平 李文林 颜帅