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刘万里治疗脾虚痰湿型功能性便秘伴无便意症经验及验案浅析

功能性便秘(functional constipation,FC)是一种常见的功能性胃肠疾病,临床排除结肠、直肠、肛门病变与内分泌代谢性疾病、中枢神经系统疾病等器质性病变及药物性便秘,临床表现以排便困难、粪便干结坚硬、排便次数减少为主[1]。FC的发病与饮食水分摄入不足、遗传、精神心理、结直肠动力异常、胃肠激素水平异常有关[2]。目前西医治疗以服用泻药、促胃肠动力药、益生菌等对症治疗为主,短期有效,长期使用效果不佳,易产生泻剂依赖等不良反应,故西药治疗FC具有一定的临床局限性。FC患者病情易反复,不仅严重影响患者的日常生活,也增加了患者的心理压力及经济负担,给患者的身心造成严重的影响。中医药具有个体化、不良反应小、标本兼治等特点,治疗FC有一定的特色及优势。中医无FC的病名,根据其临床症状特点,FC归于中医“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴[3],其病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致、先天禀赋不足等;其基本病机为大肠通降不利,传导失司;临床辨证分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘7种类型。此外,临床还可见湿秘证型。

刘万里治疗脾虚痰湿型功能性便秘伴无便意症经验及验案浅析
 
刘万里教授为“孟河医派”传人,南京中医药大学博士研究生导师,主任中医师,江苏省中医临床重点专科脾胃病科学科带头人。刘万里教授认为湿秘常见于脾虚痰湿证,“诸湿肿满,皆属于脾”,认为其病机为脾虚失运,津液停聚,痰湿阻滞,气滞不通。湿秘临床以大便黏滞不爽、排便不尽、排便费力、排便周期长为主要症状,兼有胸闷脘痞、纳呆腹胀、身体困重、面色晦垢、眩晕、恶心、口中黏腻、舌体胖大、舌苔白腻、脉濡缓弦细滑等症[4]。刘万里教授临床擅长治疗脾虚痰湿型FC伴无便意症,总结药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”,临床运用灵活化裁,同时注重对患者精神、饮食的调摄,疗效颇佳。笔者随师抄方学习,感悟颇多,现将其治疗脾虚痰湿型FC伴无便意症经验及验案1则分享如下,以飨同道。
 
1 病案资料
患者,女,59岁。2020年4月7日初诊。现病史:患者3年前因膝关节损伤手术后无法下蹲排便,3年来一直没有便意,无法自主排便,每次都需要使用开塞露。多方求治均无效。刻下症:患者大便干结,用开塞露方能排出,时有腹胀,上腹隐痛,纳呆,寐差,舌质红,苔薄黄腻,脉弦。西医诊断:FC。中医诊断:便秘。辨证:脾虚气滞证。治法:健脾祛湿,行气通便。处方:太子参15g,麸炒白术10g,茯苓15g,薏苡仁30g,法半夏10g,陈皮5g,黄芩片10g,仙鹤草15g,百合20g,佛手10g,煅乌贼骨15g,白及10g,麸炒枳实10g,炒竹茹10g,莱菔子15g,决明子30g,蒲公英20g,煅龙齿15g(先煎)。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。
 
二诊:大便干结稍好转,腹痛未作,腹胀改善,舌红,苔薄黄,脉细弦。处方:上方加冬瓜仁15g,冬葵子15g。继服7剂,煎服法同前。
 
三诊:大便排出通畅,偶有上腹作胀,舌质红,苔薄黄,脉弦细。前方加焦槟榔6g,去薏苡仁。继服7剂,煎服法同前。
 
四诊:大便质不干结,成形,但仍无便意,舌质红,苔薄,脉弦。处方:前方加蜜紫菀15g。继服14剂,煎服法同前。
 
五诊:患者仍无便意,偶有腹胀,舌红,苔薄,脉弦。处方:首诊方去薏苡仁蒲公英,加冬瓜仁15g,冬葵子15g,全瓜蒌20g,川厚朴10g。继服7剂,煎服法同前。
 
六诊:服药后腹部绞痛,舌红,苔薄黄,脉弦。处方:前方去全瓜蒌、川厚朴。继服7剂,煎服法同前。
 
七诊:腹无绞痛,大便干结,舌红,苔薄黄,脉细弦。处方:前方去煅龙齿,加蜜紫菀15g。继服7剂,煎服法同前。
 
八诊:大便渐软,排出欠通,舌质红,苔薄黄腻,脉细弦。处方:前方加焦槟榔6g。继服7剂,煎服法同前。
 
九诊:患者仍无便意,大便量少,质干,舌红,苔薄黄,脉细弦。重审病机,辨为脾虚痰湿证。处方:前方加荷叶15g,麸炒白术改为白术30g。继服7剂,煎服法同前。
 
十诊:患者有便意,大便自行排出,但有不尽感,舌红,苔薄黄,脉细弦。处方:前方焦槟榔加至10g,白术加至40g。继服7剂,煎服法同前。
 
十一诊:患者有便意,大便自行排出,不尽感缓解,舌红,苔薄黄腻,脉细弦。处方:前方冬瓜仁加至20g。继服7剂,煎服法同前。1周后复诊,患者大便排出通畅,质不干结,不需用开塞露,有便意可自行解便,多年便秘伴无便意症痊愈。
 
按语:刘万里教授认为脾虚痰湿型FC既有脾虚不运,又有痰湿滞留,虚实夹杂,故临床治疗以通补兼施、健脾祛湿并进,气机通畅则肠腑得调。本案初诊取四君子汤合温胆汤为健脾化痰基本方,在此基础上行气润肠,进行加减配伍。黄芩仙鹤草燥湿健脾,无苦寒之弊;煅乌贼骨配白及制酸止痛;枳实、莱菔子、决明子消胀降气润肠;百合佛手、煅龙齿、蒲公英疏肝解郁安神。二诊患者胃痛未作,胃胀症状减轻,大便干结稍有好转,故加冬瓜仁、冬葵子润肠通便。三诊患者大便排出通畅,上腹偶发作胀,故加槟榔理气行滞化积,去薏苡仁。四诊患者无便意,但无其他不适,故加蜜紫菀以开宣肺气、顺气导滞,开上窍以通下窍,取“提壶揭盖”之用。五诊患者仍无便意,故加全瓜蒌、川厚朴以宽胸行气、祛痰润肠,与蜜紫菀同取“提壶揭盖”之用。六诊患者服药后腹部绞痛,恐其药力过猛,故去瓜蒌、川厚朴。后复诊时方药多次加减,总不离行气通便之法,患者大便干结确有缓解,但一直无便意。直至加用药组“荷叶白术、枳实、冬瓜仁”,患者立有便意,可自行排便。目前患者排便已恢复正常,每日1次,便意正常。
 
2 讨论
2.1 审慎病机,病证结合
李东垣云:“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,以滋养周身,乃清气为天也,升已而下输膀胱,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”饮食失宜,则脾胃虚弱,运化无权,升降失常,浊阴不降,阻滞大肠气机,使其传导无力,糟粕内留而致便秘[5]。刘万里教授认为,便秘者一为气机不通,二为津液不足,故治疗以调畅气机、生津润肠为主,还需结合患者体质及病程特点,以升清降浊为主,佐以心理疏导及饮食调摄。《黄帝内经·病机十九条》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”本案患者病机为脾虚失运,水湿停聚,痰湿滞留,阻遏气机,则大便不通。故培土以固本,以健为疏,消补兼施,治以健脾化痰、祛湿通便。《病因脉治·大便秘结论》曰:“诸气怫郁,则气塑于大肠,而大便乃结。”刘万里教授重视气机的调节,内调脏腑气机,外调情志,全身气机得畅,则大肠传导之力得调,糟粕得运,大便自通。内调脏腑气机,从肺、肝、脾、胃入手。《石室秘录·大便闭结》曰:“大便闭结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”肺与大肠相表里,以宣肺气,通降大肠之气,取“提壶揭盖”之意[6]。叶天士在《临证指南医案》中曰:“脾宜升则健,胃宜降则和。”脾气不升,则水湿不布聚而成痰,阻滞气机,进而阻碍胃气,致脘腹胀满,排便不畅[7]。故临床治宜降胃气、升脾气、疏肝气,外调畅情志,以心理疏导、安神助眠为主。脾胃为气血生化之源,气血充足,则肠道津液自生,大便自通。刘万里教授用白术健脾生津,临床大剂量应用有效,常用量为30~60g,最大量可用至120g。研究表明,大量应用生白术安全性较好,可放心使用[8]。如莱菔子、决明子等油脂类润肠药,应注意药物的肝肾毒性,如决明子不宜长期使用[9]。刘万里教授认为顽症病机复杂,临证需“病-证-体”相结合,结合患者体质综合考量,审视病机。本案患者前期给予常规行气通便治疗,便秘有所缓解,但对无便意症无效,后结合患者痰湿体质,重审病机,以脾虚湿盛为主,故以升清降浊为主,加药组以取其意,效果立现。
 
2.2 活用经方,用药缜密
四君子汤为健脾益气的常用经典方剂,由人参白术茯苓甘草组成。刘万里教授常以太子参替代人参,以健脾补气生津,药力虽不及人参,但药性平和,适合长期服用,适用于虚不受补之人。白术益气健脾燥湿,茯苓益气健脾渗湿,二者配伍,共奏健脾除湿之功。甘草补脾益气,调和诸药。本案中,刘万里教授以四君子汤为健脾基础方,配伍行气降气(莱菔子、枳实)、润肠通便(决明子、莱菔子)、祛湿化痰(蒲公英薏苡仁竹茹半夏陈皮)、抑酸护胃(煅乌贼骨、白及)、潜阳宁心安神百合佛手、煅龙齿)之品。刘万里教授紧守病机,融合了六君子汤、温胆汤、乌贝散等方以健脾护胃化痰;为减少药物不良反应,常一药多用,如莱菔子有润肠、降气、化痰之功,可谓用药精妙。枳术汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”李东垣在《内外伤辨惑论》中改枳术汤成枳术丸,具有治痞、消食、强胃之功。研究表明,枳术丸可有效促进脾虚便秘小鼠的肠道运动,改善便秘症状[10]。药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”是刘万里教授在枳术丸基础上创制的,改方中麸炒白术白术,并大剂量使用,是对枳术丸的一大创新,并加入冬瓜仁,药组中两两配伍,使升降有序,浊清得分,对脾虚痰湿型FC临床疗效颇佳。
 
2.3 古今结合,活用药组
伤寒论》云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”近代名医魏龙骧认为:“便秘一症……脾胃之药,首推白术,尤须重用,始克有济。然后,分辨阴阳,佐之,佐之他药可也。”刘万里教授采用魏老重用白术治疗便秘的经验,在此基础上进行配伍,灵活运用药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”治疗脾虚痰湿型便秘,临床疗效较佳。白术味苦、甘,性温,归脾、胃经,有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎之功。《本经逢原》云:“白术,生用有除湿益燥,消痰利水,治风寒湿痹,死肌痉疸,散腰脐间血,及冲脉为病,逆气里急之功;制熟则有和中补气,止渴生津,止汗除热,进饮食,安胎之效。”白术健运脾阳,滋养胃阴,使清阳得升,浊阴得降,全身气机升降有序,从而推动大肠排便[11]。现代药理学研究表明,白术中所含的苍术酮能促进胃肠排空[12]。枳实味苦、辛、酸,性温,归脾、胃经,有破气消积、化痰散痞之功。现代药理学研究表明,麸炒枳壳中柠檬烯和柚皮苷具有促胃肠动力作用[13]。荷叶味苦、涩,性平,归心、肝、脾、胆、肺经,有清热解暑、升发清阳、散瘀止血之功。现代药理学研究表明,荷叶的主要活性成分为生物碱类,具有降脂减肥、抗动脉粥样硬化、抗病毒、抗氧化、抗衰老、抑菌等作用[14]。冬瓜仁味甘,性微寒,归肺、大肠经,有清肺化痰、消痈排脓、利湿之功。现代药理学研究表明,冬瓜仁能促进黏液分泌,有除痰的效果,并且能预防胃炎[15]。药组中白术、枳实健脾助运,荷叶、冬瓜仁祛湿降浊。两两成组,健脾祛湿,标本兼治,使补而不滞。药组中白术、枳实性温燥,荷叶、冬瓜仁性清润,一润一燥,一清一温,使润而不滞,燥而不伤,药性平衡。药组中白术、枳实健脾气,主升清;荷叶、冬瓜仁利湿,主降浊。一升一降,调畅气机,浊清得分。脾得升则健,胃得降则和,脾喜燥,胃喜润,故调脾胃宜升降相因,润燥相济。
 
2.4 慎用攻下,日常调摄
刘万里教授认为临床辨证讲究“病-证-体”相结合,药组“荷叶白术、枳实、冬瓜仁”的功效以健脾化痰、祛湿通便为主,主要适用于脾虚痰湿型FC患者。肥人多痰,胖人多湿,故该体质患者体型以肥胖为主。刘万里教授认为,脾虚痰湿型FC反复多发的特征与患者痰湿体质具有一定的相关性,故日常调摄常针对患者体质进行相应的个体化治疗,突出因人制宜、治未病等中医临床特色。朱丹溪《论通大便禁忌》云:“如妄以峻利药逐之,则津液亏,气血耗,虽暂通而即秘结,必更生他病。”刘万里教授认为,痰湿体质患者存在脾虚这一先天因素,痰、湿皆属病理物质,本质以脾虚失运所致,故痰湿体质便秘患者应慎用攻下之品,以防脾胃损伤加重,变生他病。患者如自服泻下剂,虽能解一时之急,但病因未除,脾胃亦伤,使病情迁延不愈,长久服用泻剂不仅产生泻剂依赖的腹痛、腹胀[16],甚或导致大肠黑变等严重疾病。现代药理学研究发现,刺激性泻剂对应的中药有番泻叶、大黄、芦荟,其含有蒽醌类成分,不宜长期使用[17]。随着恩格尔(Engel)生物-心理-社会医学模式[18]的提出,以及心理因素-功能障碍-细胞疾病-组织结构改变假说[19]的产生,提示心理因素对于功能性疾病的发生具有紧密的相关性。FC反复发作易造成患者心理精神压力增加,严重者伴有焦虑、抑郁等心理障碍,而严重的心理障碍又会加重FC,形成恶性循环。因此,在日常调摄中,FC患者的心理辅导十分必要。刘万里教授常鼓励患者放松心情,并建立战胜疾病的信心。刘万里教授认为肝主疏泄,一是调畅气机,二是调畅情志。对于情志不畅者,常佐以合欢皮、郁金等疏肝解郁之品;对于焦虑失眠者,佐以龙骨、牡蛎、酸枣仁茯神、磁石、远志等镇静养心安神之品。《素问·上古天真论》曰:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”日常生活调摄对于FC患者至关重要,建立中医治未病思想,需从未病先防、已病防传、瘥后防复3个方面进行。刘万里教授常嘱咐患者在生活中养成良好的排便习惯,多饮水,清淡饮食,规律作息,适度锻炼,以增强胃肠蠕动,促进排便。对于痰湿体质患者,需注意减重减脂、加强运动、忌油腻饮食、减少熬夜、注意保暖等。
 
3 小结
目前,FC的发病率日益升高,且病程较长,病情易反复,中医药治疗FC具有显著特色和优势。刘万里教授临证以“病-证-体”相结合,紧守病机,调和阴阳;以补为疏、调畅气机、升清降浊为特点;多方加减,灵活化裁;从药物配伍、功效、性味多角度入手,运用药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”治疗脾虚痰湿型FC伴无便意症疗效颇佳,值得临床借鉴。
 
来源:中国民间疗法 作者:冯丽萍 刘万里 苏坤涵 田硕
南京中医药大学 南京中医药大学附属南京市中西医结合医院

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