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张磊治疗反流性食管炎经验

反流性食管炎是指胃食管反流引起的食管黏膜炎症,常表现为反酸、咽部及胃脘部有烧灼不适感、吞咽困难、胸骨后烧灼或疼痛等症状。西医治疗该病见效迅速,但容易反复发作。张磊教授从医70余载,专注于中医经典的研究与临床实践创新,中医底蕴深厚,创立“临证八法”,于2017年荣获“国医大师”称号。笔者有幸侍诊于张磊教授,现将其治疗反流性食管炎的经验浅述如下。
 
1 明理溯源
1.1 病因病机
张磊教授重视对疾病的审证求因,以探本求源,把握疾病的变化和证型在某一阶段的病机本质。张磊教授认为反流性食管炎的病因不外乎寒邪客胃、情志所伤、饮食失宜、脾胃虚弱等导致的胃气失和。反酸、胃灼热、胸骨后灼痛作为反流性食管炎的明显症状,其病位在胃,与肝、脾、肺相关。《素问·玉机真脏论》言:“五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。”脾胃乃后天之本,气血生化之源,是调治疾病的重要环节。《灵枢·经脉》言:“足太阴之脉,其支者,复从胃,别上膈,注心中。”如《仁斋直指方》言:“心之包络与胃口相应,往往脾痛连心。”[1]焦树德教授认为:“胃失和降,积气上逆,虚里失畅,宗气不行,心血受阻,则发心胸疼痛之证。”《素问·阴阳应象大论》云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝。”酸之病多责之于肝,肝主疏泄,协助脾胃的消化与胆汁的排泄。《寿世保元·吞酸》说:“夫酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”[2]阐明了反酸与肺脏亦有关系。肺金被火所灼,不能克伐肝木,肝气犯胃土,胃气失和,则酸水上犯。再者,肺的宣发肃降正常,则胃气和降,中焦升降相宜。
 
1.2 病性
反流性食管炎属于脾胃病证,张磊教授认为其病性不外乎寒热两端。正如《证治汇补·吞酸》曰:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本从火化,因而作酸者,酸之热也;若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”[3]张景岳认为,脾胃虚寒与寒邪客胃,导致胃阳被遏,脾胃失于运化,导致反酸。李丹溪认为,吞酸者乃湿热郁积于肝所致。张磊教授认为,临床多见寒热错杂之证,因人身之寒热有赖于气机调节,脾胃调运三焦气机升降,而随着人们生活方式的改变,常有饮食不节,易损伤脾胃,以致脾胃失运。肝肺左升右降,共同调理气机,若肝肺功能失调,则影响气机调节,最终致寒热错杂。脾胃虚弱日久,津液不充,出现吞咽困难的噎膈症状,后期也可因进食不畅,肝气郁结,导致心烦胸闷、虚实夹杂的郁证。
 
2 治疗特色
2.1 立法
张磊教授常以“通”“和”“补”三法治疗反流性食管炎,同时重视调畅气机。通法常以理气、消痰、化积治疗以痰湿、食积为主的病证。和法用于寒热错杂、肝胃不和之证。补法则以健脾养胃、益阳滋阴之法治疗以脾胃虚弱为主的症状。
 
2.2 用药
张磊教授认为反流性食管炎的治疗重在调理脾胃气机,以“运通疏达”为基础,提出治脾之病在于运,不在于补,常用山楂运脾行滞。治胃之病在于通,常少佐大黄,使胃腑通降,则脾气得升。用升发之药调理脾胃,升清降浊,且兼顾肝胆,肝胆有协调脾胃运化之功,常用柴胡佛手疏肝和胃,使肝气疏,胆气降,以助中焦升降之机[4]。
 
针对反酸症状,张磊教授创立金佛乌贝散(佛手10g,郁金10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g),在临床中取效颇佳。金佛乌贝散是在乌贝散基础上加入佛手郁金佛手有疏肝理气和胃的功效,郁金有疏肝理气凉血的功效,二药相配,能调理肝胃气机。故金佛乌贝散具有疏肝和胃、清心安神、止酸的功效,针对肝胃不和型反流性食管炎效果较好。对于反酸严重、患病日久的患者,张磊教授常用自拟止酸散(枳实10g,白及10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g,重楼15g)治疗,因患者久病,脾胃气机失调日久,胃络损伤,必有瘀滞,故治疗应和胃化瘀。方中枳实破气消积,可促进胃肠的收缩运动;白及敛疮生肌,对胃黏膜有保护作用;浙贝母泄热散结,重楼清热解毒消肿,二者可化胃中积热;乌贼骨止酸。此方为散剂,方便服用,在临床上取效颇佳。
 
多数患者常出现烦躁、失眠的症状,张磊教授认为此不仅是肝胃不和所致,因心与胃关系密切,“意”乃思维精神活动,为精血所化生,根于脾胃所运化的水谷精微,胃不和则卧不安,所以用疏肝和胃、调心健脾法治疗精神方面的症状,常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。针对寒热错杂证,张磊教授治以温脾清胃,常用半夏泻心汤加减治疗,以平调寒热。脾虚易酿痰湿,治宜健脾燥湿化痰,常用苍白二陈汤加减治疗。若脾阳不足,则温脾时不忘运脾,常用砂半理中汤加减治疗。
 
3 辨证分型与治疗
张磊教授辨证时以五脏气机升降为准绳,根据病因病机,并结合临床,把反流性食管炎分为肝胃不和、寒热错杂、痰湿阻滞、脾胃虚弱4个基础证型。在治疗上善用调和理气、温阳健脾之药,根据自己的临床经验加以验方金佛乌贝散,又常用柴胡黄芩疏肝和胃,半夏干姜降逆止呕,人参大枣健脾护中,以调理脏腑气机,恢复脾胃正常功能。
 
3.1 肝胃不和
临床主要特征为常因情志不遂而致胃灼热,反酸,嗳气,心烦胸闷,胸骨后或近心窝处烧灼痛,口苦,口干,两胁疼痛,便干,舌红,苔白,脉弦。此证为肝胃气机升降失调。情志为病,常因肝疏泄失常而引发,肝气郁结则心胸烦闷。若肝气犯胃,则肝胃气机升降失常,故出现嗳气、反酸症状。临床常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗,方中柴胡疏肝气,黄芩和胃清热,半夏生姜和胃降逆,人参大枣健脾护中,茯苓健脾安神,龙骨、牡蛎止酸。
 
3.2 寒热错杂
临床主要特征为胃灼热,反酸,泛吐清水,胃脘痞闷,喜温喜按,神疲乏力,大便质黏,舌淡红,苔薄白或黄,脉滑或沉细。此证为脾胃气机升降失调。脾胃为气机升降之枢纽,然脾易虚,胃易热,脾胃易酿寒热错杂之证。若脾失健运,清气不升,则神疲乏力,脾阳受损则胃脘喜温喜按。胃失和降则反酸。临床常用半夏泻心汤加减治疗,方中半夏干姜降逆止呕,黄连黄芩清胃热,人参大枣补脾气,甘草调和诸药,共奏平调寒热之功。
 
3.3 痰湿阻滞
临床主要特征为胸闷,咽中有痰,吞咽不利,脘腹呕恶,泛吐清水,心悸头晕,身体困重,食少纳呆,口中黏腻,大便不爽,舌淡,苔白,脉滑。此证为脾肺气机失调。脾为生痰之源,肺为贮痰之器。若脾失健运,痰湿内生,阻滞气机,则见胸闷、头晕、呕恶;脾失运化,水湿内停,可引起肺气宣降失常,痰停于肺,痰随气而动,则患者自觉咽中有痰,吞咽不利。湿性重浊,则见身体困重;湿性黏滞,则见口中黏腻、大便不爽。临床以苍白二陈汤加减治疗,方中半夏陈皮燥湿化痰,茯苓健脾利水,苍术白术增强健运脾胃之功。
 
3.4 脾胃虚弱(阳虚)
临床主要特征为脘腹胀满,泛吐清水,恶心,嗳气,神疲乏力,食少纳呆,四肢不温,便溏,舌淡,苔白,脉沉细弱。此证初为脾气不充,久之脾阳不足。脾失健运则脘腹胀满,食少纳呆,周身乏力。脾胃阳虚则四肢不温,便溏,脾胃气机失调,阳虚失于温煦,则清水上泛。临床以砂半理中汤加减治疗,方中砂仁醒脾化湿,半夏和胃降逆燥湿,理中汤温中焦之阳,以恢复脾胃运化功能。
 
4 验案举隅
(1)患者,女,69岁,2019年6月5日初诊。患者自述胃灼热、反酸多年,伴有右胁隐痛,平躺可缓解。症见:心烦易怒,咽喉有烧灼感,胸骨后无疼痛,口干不苦,纳食后稍有腹胀,二便平,难寐多梦,舌淡红,苔白,脉弦细。中医诊断:吐酸;辨证为肝胃不和。张磊教授予以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合金佛乌贝散加减治疗。处方:柴胡10g,桂枝6g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),黄芩片10g,清半夏10g,党参片10g,茯苓10g,佛手10g,郁金10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g(先煎),甘草片6g。每日1剂,水煎服。服用15剂后,患者右胁隐痛消失,反酸、胃灼热症状明显减轻,心情逐渐开朗,纳食后偶有嗳气,仍有入睡困难。续用上方15剂。2个月后随访,患者已无明显不适。
 
按语:本案患者右胁隐痛、食后腹胀、脉弦细乃肝胃不和之象。《四明心法·吞酸》说:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也。”故酸之为病,多责之于肝。肝木常克伐胃土,正如《杂病源流犀烛》言:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”[5]肝气左升,胃气右降,若肝气犯胃,胃失和降,则出现酸水上犯,进而咽喉有烧灼感。因肝主疏泄,调畅气机,调节情志,且肝藏魂,若肝郁不疏则易引发情志类疾病,故患者见难寐多梦、心烦易怒之症。《素问·逆调论》言:“胃不和则卧不安。”胃为五脏之本,且脾胃同属中焦,运化水谷,协调气机升降,若肝气郁而化火,横逆犯胃,胃气不得通降,肝胃之热循经上犯于心,则导致心烦意乱,难寐多梦。故治疗以调和肝胃、镇摄精神为主。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为调摄精神之良方,方中柴胡黄芩共奏疏肝理气、燥湿和胃之功,大枣人参可顾护中气、和胃健脾,龙骨、牡蛎可镇摄心神、抑酸护胃。因患者反酸多年,肝胃气机失和,故在乌贝散基础上加入佛手郁金,以奏疏肝和胃之功。
 
(2)患者,男,28岁,2019年8月23日初诊。症见:胃脘嘈杂不舒,不思饮食,常有嗳气,反酸,胃灼热,自觉咽中发紧,口干口苦,周身乏力,心烦眠差,小便略黄,大便质黏不畅,舌淡红,苔略黄腻,脉沉无力。中医诊断:嘈杂;辨证为寒热错杂。张磊教授予以半夏泻心汤合金佛乌贝散加减治疗。处方:清半夏10g,黄芩片10g,黄连片10g,党参片10g,干姜10g,茯苓30g,佛手10g,郁金10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g(先煎),甘草片6g。每日1剂,水煎服。服用10剂后,患者胃脘不适减轻,已有食欲,大便顺畅,仍有反酸、胃灼热之感,咽中发紧与口干、口苦症状消失,仍有身疲乏力感。续用上方15剂,患者自感身体好转,偶有胃脘胀,余无明显不适。张磊教授予以理中丸口服,2个月后随访,该患者无不适症状。
 
按语:本案患者为湿热之邪停滞中焦,导致脾虚胃热。脾为太阴湿土,恶湿;胃为阳明燥土,喜润。若湿热之邪停滞中焦,则易致寒热错杂,进而影响脾胃气机升降。若胃失和降,则见胃中嘈杂、嗳气、反酸。脾气不升,则见身疲乏力,并影响精微津液的输布;津液不能上承,则见口干咽紧。患者湿热蕴结中焦,且有寒热错杂之象,故出现小便略黄、大便质黏不畅的症状。舌淡红、苔略黄腻、脉沉无力均为寒热错杂之象。故治疗以平调寒热为主。半夏泻心汤寒热共治,可恢复中焦脾胃升降之枢机,兼以金佛乌贝散理气止酸,二者合用,共奏健运脾胃之功。
 
5 小结
针对反流性食管炎,张磊教授善于调理中焦脾胃,重视五脏之间的气机升降关系,善于运用升发与通降药物,以协调脾升胃降,在临床治疗反流性食管炎中取得良好的效果,为反流性食管炎的中医治疗提供宝贵的经验。
 
来源:中国民间疗法 作者:耿锰行 孙玉信
河南中医药大学 河南中医药大学第三附属医院

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