儿童多动症中医治疗思路探讨
儿童多动症, 西医称为注意缺陷多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) , 是儿科一种常见的神经发育障碍性疾病, 主要表现为与年龄不相称的注意力易分散, 注意广度缩小, 不分场合的过度活动, 情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难, 其智力正常或接近正常[1]。西医常用盐酸哌甲酯治疗本病, 起效快、效果满意, 但该药禁用于6岁以下儿童[2], 且该药的不良反应也制约了临床的使用。近年来, 随着中医药在儿童多动症领域研究的深入, 中医药在治疗本病过程中凸显出独特的优势, 对于儿童身心健康有着积极的意义。基于此, 笔者对中医药治疗ADHD的思路与方法探讨如下。
ADHD之根本在肾虚
小儿“肾常虚”, 肾中的元阴元阳处于一个较低的水平, 肾精尚未充足, 肾气亦未旺盛, 而生长发育迅速, 阴精相对不足, 故易出现阴阳失衡, 阴不制阳, 阳盛则多动的现象[3]。若肾精亏虚, 元神失养, 可致注意缺陷;若肾阴不足, 水不涵木, 肝阳偏旺, 则可出现多动、冲动等症。
《素问·灵兰秘典论》云:“肾者作强之官, 伎巧出焉”。肾为人体阴阳之本, 肾藏精, 精生髓, 脑为髓汇聚而成, 精是精神活动的物质基础。肾精又是肾阴的物质基础, 肾阴是元阴, 肾阳为元阳, 肾精虚则元阴、元阳失调, 元阴虚, 元阳相对亢盛, 阴主静而阳主动, 阴静不足则阳动有余, 故随ADHD疾病的发展出现多动、冲动等症状[4]。马融等[5]认为儿童多动症病位在脑, 其本在肾, 病机关键在于“肾精亏虚, 髓海发育迟缓, 阴阳失调, 阳动有余, 阴静不足”。1项对270例儿童多动症中医证型分布及演变规律的研究显示, 疾病早期以心肝火旺证较多见, 后期以肝肾阴虚证最为多见。尽管各证型所关涉的脏腑、气血盛衰有所不同, 但最终必伤及肾, 这也验证了中医“久病及肾”“穷必伤肾”之理论[6]。
ADHD之枢纽在肝旺
韩新民[7]认为, ADHD患儿多为独生子女, 家长过度溺爱, 好发脾气, 性情急躁易怒;发病患儿以学龄期儿童最为多见, 家长望子成龙心切, 学业负担过重, 户外活动减少, 久郁化火, 以致肝失调达, 疏泄失常, 疾病由生。因此, 目前儿童多动症以心肝火旺证最为多见。正如张从正《儒门事亲·卷一·过爱小儿反害小儿》说:“富家之子, 得纵其欲, 稍不如意则怒多, 怒多则肝病多矣”!
肝为风木之脏, 体阴而用阳, 小儿“阳常有余, 阴常不足”, 故肝阳相对有余, 肝阴相对不足, 加之小儿纯阳之体, 一旦感受外邪易于化火、化热, 易致肝阳上亢, 而见烦躁易怒、冲动任性、多动等表现, 诚如万全所言:“肝主风, 小儿病则有热, 热则生风”;患病日久, 肝郁化火损伤阴液, 导致肝阴不足, 肝血亏虚, 藏血舍魂功能失调, 而上不荣心脑, 神机失养, 下不荣肢体筋脉, 而出现注意力不集中、多动不安等表现。
在中医理论中, 人的情志活动与肝的疏泄功能有密切关系。肝主疏泄, 调畅情志, 《素问·灵兰秘典论》云:“肝者, 将军之官, 谋虑出焉”。在正常生理情况下, 肝的疏泄功能正常, 气机调畅, 人则精神乐观, 心情舒畅, 气血和平, 五志安定, 神魂安藏。反之, 肝的疏泄功能障碍, 气机失调, 则气血紊乱, 就会导致精神情志活动的异常, 比如烦躁、易激惹、冲动、任性。
肝藏血, 主疏泄, 其正常的生理功能有赖于心血之濡润, 脾土之培育, 肺金之制约, 肾水之滋养, 同时肝的疏泄功能又有助于脾胃气机的升降, 肺气的宣降, 肾精的输布及气血的流通, 说明肝与它脏关系密切, 肝脏功能失调易引起他脏功能障碍而引发疾病[8]。《灵枢·本神》提出“五神藏”理论, 即心藏神, 肝藏魂, 脾藏意, 肾藏志, 肺藏魄。神、魂、意、志、魄是人意志精神活动的不同表现, 运用“五神藏”理论指导儿童多动症的治疗有重要的临床意义, 通过抑肝魂, 从而达到强肺魄、安心神、平肾志、收脾意之功[9]。
ADHD之中医治疗需补益精血
多动症, 其病位在脑。现代医学认为, 人的精神、意识、思维活动属于大脑的生理功能, 是大脑对外界客观事物的反应。《本草纲目》云:“脑为元神之府”, 元神来自于先天, 由先天之精化生, 赖先天元气充养, 脑为髓海, 主人的思维意识和记忆等精神活动, 诚如《医林改错》所云:“灵机记性不在心而在脑”。肾主骨、生髓、通于脑, 肾中精气的盛衰, 直接影响脑髓的充盈和发育。肾中精气充盈, 髓海得养, 脑的发育才能健全, 若肾中精气不足, 髓海失养, 则出现学习困难、注意力不集中、记忆力下降及认知功能障碍等病理表现。
精是构成人体和推动人体生命活动的基本物质, 《素问·金匮真言论》云:“夫精者, 身之本也”。脑中贮藏的精气为全身脏腑之精, 由先天之精产生, 赖后天之精充养。血是神志活动的主要物质基础, 神志活动离不开血气充盈, 《灵枢·营卫生会》云:“血者, 神气也”。有血气才有神气, 人的精神活动才能正常进行。诚如《灵枢·平人绝谷》所云:“血脉和利, 精神乃居”。血液供应充足, 脉络通畅, 神志活动才能得以正常。
有学者对ADHD患儿脑电图的频率竞争涨落图进行研究发现, 患儿10Hz成分明显偏低, α波协同结构左移, 优势频率存在慢化趋势, 提示中枢神经的兴奋性低下, 皮层觉醒功能降低, 认知速度慢, 注意力维持时间短[10]。这与中医肾精亏虚、髓海发育迟缓、阴阳失调的论述有异曲同工之处, 说明肾精的充足对维持脑功能正常有重要作用, 进一步为ADHD的治疗以补益精血为大法提供了依据。
倪新强等[11]报道了88首中药复方治疗儿童多动症用药规律研究, 使用频率居于首位的药物为补虚药, 归经以肝、心、肾为主。田慧等[12,13]以滋肾调肝法治疗ADHD, 在临床中取得了比较理想的疗效, 并通过动物实验证实了滋肾调肝法治疗ADHD的作用机制可能与调节中枢单胺类神经递质有关。马融等[5,14,15,16]采用益肾填精法 (紫河车、熟地黄、远志、石菖蒲等) 治疗ADHD, 临床疗效显著;又进一步实验研究证实益肾填精法能抑制幼龄自发性高血压 (SHR) 大鼠多动、探索行为, 改善认知功能, 纠正儿茶酚胺类神经递质的不平衡状态。吕小静[17]以调整阴阳, 安神益智为基本法则, 采用补肾益智汤治疗儿童ADHD肾虚肝亢型, 临床疗效显著, 且在防止ADHD复发方面具有一定优势。
小结
ADHD之根本在肾虚, 其枢纽在肝旺, 肾虚肝旺是ADHD的核心病机。同时精血是否充盈又与ADHD息息相关, 关系着注意力低下与多动、冲动两大核心症状。因此, ADHD的治疗应注重补益精血, 滋肾调肝。美国《精神障碍诊断与统计手册 (第4版) 》 (DSM-IV) 将ADHD分为3种类型:注意缺陷型;多动-冲动型;混合型。有研究表明, 注意缺陷多动障碍的3个亚型与中医证型的分布有显著的相关性, 多动-冲动型以心肝火旺证居多, 注意缺陷型以心脾两虚证为主, 混合型可见于各种证候。在临床治疗中, 中医辨证结合西医辨病, 能够相得益彰[6]。
综上所述, 对于ADHD的治疗, 中医药越来越显示出独特的优势, 易于被家长接受。因此, 积极探讨ADHD的中医诊疗思路与方法, 并进行大量的临床及实验研究以进一步验证和补充, 研制出有效的方药, 更好的服务于临床。
来源：中华中医药杂志 作者：顾国祥 韩新民 孙继超 袁海霞 周荣易