王素梅从肝脾论治小儿多发性抽动症经验
多发性抽动症是儿童时期常见的一种神经精神障 碍性疾病， 可分为运动性抽动和发声性抽动， 以不自主 表现为眨眼、 噘嘴、 皱鼻、 摇头、 耸肩、 甩手、 举臂、 踢腿、 收腹动作及发出吸鼻声、 清嗓声等为主要表现， 严重时 可出现口出秽语， 不能自控 ［1 －2 ］ 。本病目前西医多采 用氟哌啶醇和泰必利治疗， 但因本病病程较长容易反 复， 服药时间较长， 多有较明显的不良反应 ［3 －4 ］ 。因 此， 采用安全、 无明显不良反应的药物是治疗本病的关 键。王素梅教授对多发性抽动症进行了长期研究， 积 累了丰富的临床经验， 并形成了自己的独到见解， 认为 其病因病机为脾虚肝亢 ［5 ］ ， 用中药治疗小儿多发性抽 动证， 不良反应小， 疗效显著 ［6 ］ 。现将王素梅教授治疗 小儿多发性抽动症的经验介绍如下。
1 脾虚痰聚为抽动症的病理基础
脾胃为后天之本， 气血生化之源， 主运化， 有运化 水谷精微及水湿之功。小儿脾常不足， 若饮食不节， 损 伤脾胃， 不能正常运化水谷， 气血生化源泉乏力， 四肢、 肌肉濡养不足， 出现多种抽动症状， 故《小儿药证直 诀》 云 : “脾主困， 虚则吐泻生风” ， 又曰“脾虚生风” 。 《素问·至真要大论》 言 : “诸湿肿满， 皆属于脾” 。脾 主运化水湿， 脾失健运， 不能正常运化水湿， 水液内停， 聚而为痰 。“百病多为痰作祟” ， 痰液上可循至头面、 清窍， 出现挤眉弄眼、 吸鼻子、 口角抽动、 甚至秽语不 止， 同时清窍被蒙可出现注意力不集中， 行为异常等; 下可循经络流注于四肢百骸， 则见四肢肌肉抽动。 土虚则木亢。万全在 《育婴秘诀》中亦云 : “脾虚 则吐泻生风， 此脾土败而肝木乘之。 ” 小儿脾常虚， 加 之饮食不知自节， 若过食肥甘厚腻之品则易损伤脾胃， 脾虚则气血生化不足， 不能正常濡养肝木， 肝木亢而生 风。风为百病之长， 善行而数变不居， 故头面、 四肢多 部位抽动且部位多变不定; 脾虚生痰， 肝风挟痰， 或循 经上扰， 或内窜筋脉、 肌肉， 故抽动反复发作， 迁延不 愈。因此， 王素梅教授认为小儿抽动症主要与肝脾两 脏关系密切， 脾虚是小儿抽动症的根本病理基础 ， “脾 土虚弱， 清者难升， 浊者难降， 留中滞膈， 凝聚为痰” ， 肝风挟痰或上扰清窍， 或走窜经络， 同样会出现抽动症 状 ［7 －8 ］ 。
2 肝亢风动为抽动症病理特征
《万氏家传育婴秘诀》 曰 : “肝属木， 旺于春， 春得 少阳之气， 万物之所以发生也， 儿之初生曰芽儿者， 谓 如草木之芽。受气初生， 其气方盛， 亦少阳之气方长而 未已， 故曰肝常有余， 有余者， 乃自然有余也。 ” 万全认 为小儿的生理特点之一即是肝常有余， 肝行少阳之职，阳气旺盛则有利于小儿生长发育 。《万氏家传育婴秘 诀·肝脏证治》 又曰 : “肝者， 足厥阴风木也。木生风， 故主风， ……肝之窍在目， 故有病常以目候之， 如肝有 风， 则目连扎， 肝有热， 则目直视， 肝疮则白膜遮睛之类 是也。又肝主筋， 肝病则筋急， 为项强， 为搐搦牵引。 ” 王素梅教授非常赞赏万全提出的小儿脏腑娇嫩， 稚阴 稚阳理论， 认为肝常有余也是小儿病理特点之一。肝 主疏泄， 有调理气机之功。王素梅教授经过多年临床 发现， 由于现代社会独生子女明显增多， 父母的溺爱等 原因， 很多儿童冲动、 任性， 心理承受能力较弱， 一旦受 到外来压力或者所欲不遂等诱因， 情绪不能正常宣泄 而肝气郁结 。《素问·至真要大论》 曰 : “诸风掉眩， 皆 属于肝” 。肝主疏泄， 气机郁结于内， 积而化火， 火热 生风， 形成肝风内动之候 。“风为阳邪， 其性善行而数 变 ” ， “风为百病之长， 易袭阳位” ， 肝风上扰清窍则可 出现头面部各种抽动症状， 如眨眼、 张口、 吸鼻子等， 且 部位多变， 反复发作。
土虚木亢。脾为气血生化之源， 脾虚则气血生化 乏源， 肝血不足， 不能濡养筋脉， 虚风内动则伸头缩脖， 肢体震颤、 抽动; 肝血不足则肝阳偏亢， 导致患儿抽动 频发， 且性情暴躁易怒， 注意力不集中等。另外， 由于 肝疏泄失常， 气机郁结体内不能宣泄， 患儿以呼出为 快， 故频繁清嗓子， 口内常出异声秽语 ［9 ］ 。 因此， 王师认为肝亢风动是小儿抽动症的病理特 征， 肝气升发太过， 疏泄失常， 气机郁滞， 则肝气横逆犯 脾， 脾失健运， 湿浊内停， 湿聚成痰， 风痰引动则抽动不 已 ［10 ］ 。
3 抑木扶土、 平肝息风为治疗大法
《幼科证治准绳·慢惊》曰 : “水生肝木， 木为风 化， 木克脾土 。 ” 《难经·七十七难》 又云 : “见肝之病， 则知肝当传之于脾， 故先实其脾气。 ” 王素梅教授认为 小儿抽动症与肝脾密切相关， 肝脾在生理上有相互为 用、 互相制约的功能， 但在病理状态下， 二者又会相乘 相侮。脾虚则无以制肝， 则肝木亢而生风; 若肝疏泄功 能异常， 肝木横克脾土而生痰; 风痰合邪流窜经络， 抽 动部位多变， 反复发作。
因此， 王教授认为小儿抽动症的大法为扶土抑木、 平肝息风， 并贯穿其治疗始终 ［11 ］ 。临床用药常采用六 君子汤合泻青丸加减， 根据脾虚、 肝亢的轻重而药物倚 重不同， 并佐以化痰、 息风药物。常用健脾药物有太子 参、 白术、 茯苓、 半夏、 陈皮等 ［12 ］ ， 同时根据病情不同选 择化痰药物， 如苏子、 天竺黄、 胆南星、 青礞石等。依据 辨证采用不同平肝药物， 一般多采用疏肝理气药物， 如 枳实、 柴胡、 川楝子、佛手、 香附、 炒莱菔子等， 肝火旺 盛者酌情选用菊花、 夏枯草、 蝉蜕、 钩藤等药物， 若肝阴 不足， 则加白芍、 生地黄、 枸杞子等药滋养肝阴 ［13 －14 ］ 除 此之外， 王素梅教授认为由于风善行数变， 症状多端， 临证非常重视引经药的应用， 药物多选用风药， 因“高 巅之上， 唯风可到” ， 常用药物有钩藤、 蝉蜕、 僵蚕、 地 龙、 全蝎、 龙骨、 牡蛎、 羚羊角、 蜈蚣等。
4 病案举例
患儿， 女， 6 岁， 2012 年 6 月 12 日初诊。患儿 1 年 多前无明显诱因出现频繁眨眼， 未予重视， 因症状持续 未愈而就诊于外院眼科， 予妥布霉素滴眼液治疗 1 周 后无明显改善， 逐渐出现口角抽动， 清嗓子等症状， 在 外院诊断为 “多发性抽动症” ， 予口服西药等治疗 3 个 月， 症状有所改善， 自行停药后反复。刻诊: 眨眼明显， 清嗓子， 口角抽动， 偶有腹部抽动， 急躁易怒， 纳食欠 佳， 二便正常。舌淡红， 苔白腻， 脉弦细。辨证为脾虚 痰聚， 肝亢风动。治则为健脾化痰， 息风止痉。药用: 陈皮 6 g， 姜半夏 6 g， 茯苓 12 g， 炒枳壳 6 g， 苏梗 6 g， 厚朴 3 g， 炒僵蚕 10 g， 全蝎 3 g， 制胆星 5 g， 石菖蒲 6 g， 炙远志 6 g， 天麻 6 g， 钩藤 10 g， 炙甘草 6 g。二诊: 患儿诸症皆减少， 纳食较前增多， 喉间有痰， 药已中的， 效不更方， 上方加苏子 10 g， 继服 14 剂。三诊: 患儿偶 有眨眼， 清嗓子、 口角及腹部抽动等皆消失， 上方去苏 子， 加菊花 6 g， 继服 30 剂。四诊: 患儿诸症皆消失， 继 以调理脾胃月余， 患儿纳食改善， 体重亦较前增加， 随 访半年未再复发。
5 体会
王素梅教授准确把握了小儿多发性抽动症的核心 病机， 从 “脾常不足 ” “肝常有余” 论治本病， 治疗立足 于肝脾， 扶土抑木、 息风止痉之法贯穿于始终 ［15 ］ 。王 师认为脾为生痰之源， 故脾虚为本， 治疗重在健脾助 运， 继而加以平肝息风诸药， 尤首选入络搜风之风药。 综上所述， 健脾化痰为抽动症治疗之本， 平肝息风为 标， 标本兼治， 方药准确， 故效果显著， 临床应用良好。
来源：辽宁中医杂志 作者：郑宏 王素梅