刘雁峰治疗多囊卵巢综合征经验采撷
多囊卵巢综合征 (polycytic ovary syndrome, PCOS) 主要是由于生殖内分泌与代谢功能异常引起的排卵障碍性疾病, 是女性排卵障碍性不孕的主要原因, 约占无排卵性不孕症的75%[1]。刘雁峰教授系北京中医药大学东直门医院妇科主任医师、博士研究生导师。师从全国妇科名家肖承悰教授, 秉承肖教授学术思想, 在治疗PCOS疾病方面积累了丰富的临床经验, 现总结如下。
PCOS与应激学说关系
近年来, PCOS患者常合并心理障碍问题已受到一些学者的关注。Himelein M J等[2]发现PCOS患者与非PCOS的不孕症患者和非PCOS非不孕症患者相比, 均存在较高的抑郁分数及体质量不满意度, 进一步证实了PCOS与心理障碍问题之间有一定相关性。李国屏等[3]发现有67.53%的PCOS患者受到精神、心理因素的影响。刘雁峰教授认为, 随着现代女性社会工作及心理压力的不断增加, 情志因素在PCOS患者发病中的影响不容忽视。加拿大著名生理学家汉斯·塞里 (Hans Selye) 提出应激学说——塞里学说。他对应激提出以下两种定义:“应激是通过特殊的综合征 (全身适应综合征) 而表现出来的一种状态, 它由生物体内的、非特异地被引起的所有变化组成”;“生物的应激是身体对加于它的任何要求的非特异性反应”。心理学家把应激看作是介于刺激物 (应激源) 和对它的心理、生理反应之间的一种状态, 对前因与后果都给予考虑。在这里, 应激既被看作是由刺激物引起的, 要求个体适应的“变化”, 又被作为对应激源的“适应行为”——心理和生理反应的“次级激发因素”。心理障碍是PCOS的重要并发症, 精神、心理因素是PCOS的重要诱因, 而该疾病缠绵难愈又难以成孕的特性加重了情志失调, 形成恶性循环。PCOS在青春期及育龄期妇女中发病率较高, 临诊时可见, 青春期患者中多为处于长期高压学习环境下的高中生, 育龄期患者多是因为家庭所带来的生活和求子压力较大, 还有就是面对繁重紧迫的工作和激烈的社会竞争压力。这些女性因长期的压力, 加之调控能力差, 导致抑郁焦虑、急躁易怒、精神异常、缺乏自信、生活不满意、性心理障碍等, 严重影响生活质量[4]。外界不良的环境或精神刺激作为一种应激源刺激机体, 机体通过调动全身各个组织器官来适应这种改变。如机体适应不良, 则气血阴阳失于平衡, 内环境紊乱, 出现月经稀发、不孕、痤疮、肥胖等症状。
肝为枢纽, 在调控女性生殖网络中担任重要作用
PCOS在中医学中无专门的论述, 根据其临床症状可将本病归于“月经后期”“崩漏”“闭经”“不孕”等范畴。经水出诸肾, 肾主月经和胎孕, 中医学认为不孕症的核心病因病机为肾虚。但刘雁峰教授认为应重视PCOS“郁而不能成胎”的病机特点, 女子以肝为先天, 肝在妇人经、带、胎、产中起着重要作用, 又“妇人之病, 多起于郁”。如傅青主在治疗妇人病时, 尤善从肝论治, 如《傅青主女科·经水先后无定期》[5]中记载:“妇人有经来断续, 或前或后无定期。人以为气血之虚也, 谁知是肝气之郁结乎”, 虽经水由肾精化, 但肝为肾之子, 肝郁则肾亦郁, 肾郁则经水不能正常得化而出。又如《傅青主女科·嫉妒不孕》[5]中记载:“妇人有怀抱素恶不能生子者, 人以为天心厌之也, 谁知是肝气郁结乎”。傅青主认为该病为肝郁而致心脾肾四经皆郁而致不孕。
不良的社会和精神压力作为一种外界应激, 多致女性情志不舒, 肝气郁滞在PCOS发病中的作用不容忽视。李光荣教授强调了情志不遂、肝气不舒的致病作用, 情志不遂是其重要的发病诱因之一[6]。张晨等[7]认为“郁”是引起并加重PCOS的一个重要因素。辛喜艳等[8]以拟行体外受精-胚胎移植并诊断为PCOS的195例不孕症患者作为研究对象, 研究结果提示肾虚和肝郁为主要证候特征, 而且针对情绪心理因素的统计结果显示大多PCOS患者精神心理状态不正常, 其中又以精神紧张为主。刘雁峰教授提出肾虚是PCOS的基本病机, 肝郁是重要病机环节。刘雁峰教授认为肝藏血、主疏泄, 调节冲任气血运行, 在女性生殖功能中起着枢纽的作用, 在调控女性生殖网络中担任重要作用。肝为肾之子, 如果肝气不畅而失于疏泄, 肾藏精则施泄不足, 阻碍冲任相资, 氤氲期肾中阴阳难以转化, 排卵受阻;另因“肝郁多变证”的理论, 肝失疏泄, 易形成瘀血、痰浊等病理产物, 阻塞脉道, 冲任运行受阻不能相资, 女性内环境紊乱, 生殖网络失于平衡, 而致月经失调、肥胖及不孕等。
补肾疏肝解郁, 注重冲任气血调和
对于PCOS的临床治疗, 刘雁峰教授以补肾解郁调冲法为基本治则, 贯穿整个治疗周期, 并根据临床症状, 佐以健脾祛湿、活血通络等法, 使得肾藏精、肝疏泄功能正常, 冲任气血调和, 从而恢复女性生殖网络的平衡状态。
基础方为:女贞子、枸杞子、沙苑子、桑椹、紫石英、骨碎补、桑寄生、川断、丹参、郁金、香附、茯苓、当归、赤芍等。女贞子+枸杞子+沙苑子+桑椹:女贞子, 甘苦, 凉, 归肝肾经, 滋补肝肾;枸杞子, 甘平, 归肝肾经, 补肝肾、益精血;沙苑子, 甘涩温, 归肝肾经, 补肾阳、益肾精、养肝;桑椹, 甘寒, 归肝肾经, 滋阴补血生津;四子合用滋肾精养肝血。紫石英+骨碎补:紫石英, 甘温, 归心肺肾经, 可温肾助阳, 镇心安神;骨碎补, 苦温, 归肝肾经, 补肾活血;二药合用可起到温肾活血、通络调冲之功。桑寄生+川断:川断, 苦辛, 微温, 具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏的功效;桑寄生, 苦甘平, 归肝肾经, 具有祛风湿、补肝肾、强筋骨、安胎元的功效;二药相须为用, 同补肝肾而益精血, 补而不腻, 调冲治本。丹参+郁金:丹参, 苦微寒, 归心肝经, 凉血、活血化瘀、除烦安神;郁金, 辛苦寒, 归肝胆心经, 可活血止痛、行气解郁, 清心凉血;二药合用活血化瘀、解郁除烦。当归+赤芍:当归, 甘辛温, 归心肝经, 补血活血调经;赤芍, 苦辛, 微寒, 归肝经, 清热凉血, 活血化瘀, 清泻肝火;二药合用可补肝血行肝气。香附+茯苓:香附, 辛苦平, 归肝脾经, 可疏肝理气、调经止痛;茯苓, 甘淡平, 归脾肾心经, 可健脾、渗湿利水、宁心安神;二药合用可理气健脾化痰。以基础体温 (basal body temperature, BBT) 、B超监测卵泡和内膜情况, 抓住真机期, 指导临床治疗, 而非机械采用周期疗法。当内膜>0.7cm, 且出现优势卵泡, 即将进入氤氲期后在基础方上加川芎、羌活、益母草, 活血通络, 促进阴阳转化。排卵后, 基础方加菟丝子、阿胶、苏梗, 益肾养血理气, 调经与安胎并举。方中每一味药物既补肾, 又关乎养肝柔肝疏肝, 并兼有清心除烦之功效。肾主封藏, 肝主疏泄, 一开一合共同调节气血, 使得冲脉血海藏泻有序, 任带通达, 阴阳转化正常, 即可种子。
刘雁峰教授同时注重情志疗法, 善于倾听和沟通, 为患者排解烦恼, 尤其针对压力较大的患者, 耐心的开导患者, 劝诫其尽量调节好工作和生活, 要作息规律, 食饮有节, 增加锻炼, 培养自己的个人爱好, 使注意力转移, 心情放松。患者如能调养情志, 保持乐观积极的生活态度, 减少外界应激对机体造成的影响, 调整机体气机, 使气血阴阳在新的条件下达到平衡。
验案举隅
患者某, 女, 27岁, 2017年7月6日初诊。主诉:月经周期延后1年, 未避孕未孕1年余。末次月经:2017年6月21日。平素月经周期33～45天, 经期5～7天, 量中, 色黯, 有血块, 经行前2天小腹疼痛, 经来痛止, 经期腰酸。已婚, 孕0。2017年4月份于外院诊断为PCOS, 给予克罗米芬促排治疗, 未成功。平素乏力, 畏寒, 手脚凉, 偶有头晕, 性情急躁, 心理压力大, 纳可, 眠欠安, 多梦, 二便调。舌质黯红, 苔薄黄, 脉弦细。辅助检查:性激素:E2 52.81pg/mL, FSH 6.42mIU/mL, LH 18.74mIU/mL, P 0.57ng/mL;彩超示:双侧卵巢呈多囊样改变, 未见优势卵泡;男方精液常规+形态:PR%+NP%:66.75%, 正常形态56.1%。西医诊断:1.不孕症, 2.多囊卵巢综合征;中医诊断:1.全不产, 2.月经后期;辨证为肝郁肾虚型。治法:补肾解郁调冲。方药:女贞子15g, 枸杞子15g, 沙苑子15g, 桑椹15g, 桑寄生15g, 川断15g, 煅紫石英15g, 骨碎补15g, 丹参20g, 郁金15g, 鸡血藤15g, 红藤15g, 当归15g, 茯苓15g, 炒白术15g, 炙甘草6g。14剂, 水煎服, 每天1剂, 分2次温服。
三诊 (2017年8月3日) :末次月经7月31日, 上方加葛根15g, 升麻10g, 继服14剂。
四诊 (2017年8月17日) :末次月经7月31日。彩超:子宫内膜1.0cm, 右侧卵巢可见一优势卵泡, 大小1.9cm×1.5cm。方药:女贞子15g, 枸杞子15g, 桑寄生15g, 川断15g, 煅紫石英15g, 骨碎补15g, 鸡血藤15g, 益母草15g, 红藤15g, 羌活10g, 茯苓15g, 炒白术15g, 炙甘草6g。14剂, 水煎服, 每天1剂, 分2次温服。
五诊 (2017年8月31日) :停经31天, 测HCG359mIU/mL, E2 289pg/mL, P 31.68ng/mL, 给予寿胎丸加减治疗。方药:桑寄生15g, 川断15g, 菟丝子15g, 阿胶10g, 党参15g, 生黄芪15g, 白芍15g, 炙甘草6g, 炒白术15g, 黄芩15g, 苎麻根15g, 竹茹12g, 鹿角霜15g。7剂, 水煎服, 每天1剂, 分2次温服。
停经52天检查彩超:宫内可见妊娠囊2.2cm×2.8cm×1.1cm, 内可见胎芽和卵黄囊, 胎芽长0.6cm, 可见胎心搏动;HCG 91 516mIU/mL, E2 987pg/mL, P 34.34ng/mL。
按:刘雁峰教授认为该患者月经周期延后1年, 未避孕未孕1年余, 平素乏力, 畏寒, 手脚凉, 偶有头晕, 性情急躁, 心理压力大, 属肾虚肝郁。首诊重视温肾阳活血、解郁调冲, 复诊时为经前期, 加用益母草、香附增强活血之功效, 经后期加用葛根、升麻, 健脾生津, 为促排卵做准备, 通过B超检测卵泡情况, 进入氤氲期后, 加羌活、益母草、红藤、鸡血藤, 活血通络, 促进排卵, 达到种子目的, 孕后则以寿胎丸加减保胎至12周。
小结
心理障碍是PCOS的重要并发症, 而且精神、心理因素是PCOS的重要诱因, 不良的社会和精神压力作为一种外界应激, 如机体适应不良, 易出现情志不畅, 肝疏泄作用失常, 气血阴阳失于平衡, 冲任不能相资, 其中肝作为调控枢纽, 失于对女性生殖网络的调控是PCOS的重要病机环节, 单纯补肾助孕疗效不佳。如何疏肝解郁, 恢复其疏泄、调节气血功能, 使得冲脉血海藏泻有序, 任带通达, 阴阳转化正常, 恢复新的生殖网络平衡状态, 是治疗中的着眼点, 所以临床治疗PCOS不能徒以补肾为大法, 而应补肾和养血疏肝解郁并重, 气郁得解, 经血得畅, 再施以补肾益精之品, 功效更卓, 使得冲脉血海藏泻有序, 任带通达, 阴阳转化正常, 从而达到调经种子的目的。
参考文献
[1]Seli E, Duleba A J.Optimizing ovulation induction in womenwith polycystic ovary syndrome.Current Opinion in Obstetrics&Gynecology, 2002, 14 (3) :245-254
[2]Himelein M J, Thatcher S S.Depression and body image amongwomen with polycystic ovary syndrome.Journal of HealthPsychology, 2006, 11 (4) :613-625
[3]李国屏, 李小红, 陈湘梅, 等.多囊卵巢综合征与精神因素、家族史、饮食、运动的相关关系分析.中国妇幼保健, 2006, 21 (6) :740-743
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[5]傅山.傅青主女科.欧阳兵, 整理.北京:人民卫生出版社, 2006
[6]王燕, 刘莹.情志不遂是多囊卵巢综合征发病的重要诱因之一——李光荣教授诊治多囊卵巢综合征临床经验.中华中医药杂志, 2010, 25 (11) :1812-1813
[7]张晨, 赵婷, 王伟杰, 等.从郁论治多囊卵巢综合征思路浅析.江苏中医药, 2016, 48 (3) :9-11
[8]辛喜艳, 郭佳, 李乐.接受IVF-ET多囊卵巢综合征患者中医证候特征及妊娠结局关系.中华中医药杂志, 2018, 33 (11) :4909-4912
来源：中华中医药杂志 作者：李冰冰 刘雁峰 申萌萌 潘雪 梁嘉玲