治疗痰湿型不孕当重补气
在引发女性不孕的诸多因素之中， 痰湿是一个重要原因 [1] 。 同时， 现代研究表明， 肥胖妇女发生不孕的几率是非肥胖者的2 倍以上 [2] 。 根据中医学理论， 肥人多痰湿， 痰湿充盈于胞宫， 阻 塞冲任， 导致闭经或月经稀少， 最终发为生育障碍。 朱丹溪曰： “肥盛妇人， 禀受甚厚， 恣于饮食， 经水不调， 不能成孕， 以躯 脂满溢， 湿痰闭塞子宫也” [3] 。 阐明肥胖、 痰湿与不孕三者之间 存在必然联系。 同时， 明代傅山在其所著《傅青主女科》中曰： “湿盛者多肥胖， 肥胖者多气虚， 气虚者多痰涎， 外似健壮， 而内实虚损也” [4] 。 又可说明肥胖、 痰湿与气虚的并存关系。 所 以， 可以说痰湿、 气虚、 不孕之间也存在必然的联系。
痰湿与气的关系
1. 何为气 《素问· 宝命全形论》云： “人以天地之气生” 。 《素问·六节脏象论》云： “气和而生， 津液相成， 神乃自生” 。 《灵枢·决气篇》 又云： “上焦开发， 宣五谷味， 熏肤、 充身、 泽 毛、 若雾露之溉， 是谓气” 。 由此可知， 气有两层含义， 一是指构 成人之形体的精微物质； 二是指脏腑组织的机能活动的动力。 气有防御、 固摄、 推动、 气化、 温煦、 营养6个作用。 其中气 的推动作用是指人体生长和脏腑功能活动的动力， 包括血液的 循行， 津液的输布。 若气虚则动力不足， 以致人的生长发育迟 缓， 脏腑经络的功能减退、 或血行滞缓、 水液不化、 痰湿内生等 病变。
2. 何为痰湿 《医碥》说： “痰本吾身之津液” [5] 。 张景岳 说： “痰即人之津液……但化得其正， 则形体强， 营卫充， 若化 失其正， 则脏腑病， 津液败” 。 《素问·五运行大论》曰： “中央 生湿……其性静兼， 其德为濡” [6] 。 《诸病源候论·湿病诸候》 亦云： “湿病， 由脾胃虚弱， 为水湿所乘” [7] 。 可见， 痰与湿为相 类似的两种物质， 二者皆为津液所化。 其中湿多清稀， 痰多黏 稠。 另外， 痰又有 “有形之痰” 和 “无形之痰” 之别。 肺、 脾、 肾三脏的功能失常是痰湿形成的中心环节。 吴鞠 通说： “湿之为物也……包含于土中者为湿。 其在人身也， 上 焦与肺合， 中焦与脾合， 其流于下焦也， 与少阴癸水合” [8] 。 肺为 水之上源， 主布散津液。若肺气不足， 治节无权， 水湿津液失 于宣化， 则痰湿留恋， 故有 “肺为贮痰之器” 之说。 《重订通俗 伤寒论·卷九》云： “肺气虚， 不能通调水道， 致水溢外膜而成 肿” [9] 。 即是说肺在痰湿生成中所起之作用。 脾主运化水湿， 若 因故而损伤脾气， 使脾不能健运， 则津停痰生， 所以中医学称 “脾为生痰之源” 。 肾者主水， 肾衰则水液输布异常。 故《诸病 源候论· 水通身肿候》 曰： “水病者， 由肾脾俱虚故也” [7] 。 3. 气与痰湿的关系 气的推动作用可以推动水液的运行， 气的气化作用又可以促使气、 血、 津液等相耳转化， 也就是说气 的功能正常与否直接影响到痰湿的生成。 《医学入门》曰： “痰 乃津血所成， 随气升降， 气血调和则流行不聚， 内外伤则壅逆 为患” [10] 。 《素问·遗篇》则言： “脾肾气虚， 运化输布失司， 清 浊相混， 不化精血， 膏脂痰浊内蓄” [11] 。 宋代杨士瀛《仁斋直指 方 ·火湿分治论》指出： “肥人气虚生寒， 寒生湿， 湿生痰” 。 朱 丹溪所谓： “人之气道贵乎顺， 顺则津液流通， 决无痰饮之患。 一失其宜， 则气道闭塞， 停饮聚于膈上， 结而成痰” [3] 。 均说明 气的异常直接导致痰湿的发生。
同时， 痰湿的滋生也可以阻滞气的运行。 刘完素《素问玄 机原病式篇》 [12] 中指出肥人 “腠理多郁滞， 气血难以通利” 。 《景岳全书·杂证谟·非风》 [13] 云： “肥人多有非风之证， 以肥 人多气虚也” 认为肥胖之人多气虚。 现代研究也从分子生物学 角度证明了气虚、 痰湿在肥胖病的发生和发展过程中具有重要 的意义 [14] 。
痰湿不孕溯源
对于痰湿所致不孕， 中医古籍中多有论述。 如《丹溪治法 心要·卷七》明确指出： “肥者不孕， 因躯脂闭 塞子宫而致， 经事不行” [3] 。 此外， 冯兆张在《冯氏锦囊秘录·女科精要·嗣 育门绪论》中也说： “凡肥盛妇人， 禀受甚浓， 恣于酒食， 不能 有胎， 谓之躯脂满溢， 闭塞子宫” [15] 。 清代名医浦天球、 何松 庵在其合著《女科正宗》一书中也明确表示： “有肥白妇人不 能成胎者， 或痰滞血海， 子宫虚冷， 不能摄精” [16] 。 清代方昌 翰《竹林女科证治·卷四求嗣上》论曰： “妇人形肥不孕痰气 盛者体必肥， 肥则下体过胖， 子宫缩入， 难以受精” [17] 。 《傅青 主女科·种子》亦云： “妇人有身体肥胖， 痰涎甚多， 不能受孕 者……夫脾本湿土， 又因痰多， 愈加其湿， 脾不能受， 必浸润于 胞胎， 日积月累， 遮隔子宫， 不能受精也” [18] 。 《金匮钩玄 ·妇人 科·子嗣》云： “肥盛妇人不能孕者， 以其身中脂膜闭塞子宫， 而 致经事不能行” [19] 。 此皆是痰湿阻碍胞宫， 以至于不能受孕之 论述。
补气与化湿消痰
1. 补气可促使化湿消痰 陈士铎《石室秘录》 [20] 所云： “肥 人多痰， 乃气虚也， 虚则气不能运行， 故痰生之， 则治痰焉可 仅治痰哉， 必须补其气， 而后带消其痰为得耳” ， 明确阐述出补 气之于化痰的重要性。 另外， 刘完素《素问玄机原病式篇》 [12] 中云： “盖人之肥瘦， 由血气虚实使之然也……血实气虚则肥， 气实血虚则瘦” 之论， 亦是说明补气以令气实， 气实则痰去而 身瘦。
同时， 补肺脾肾三脏之气， 以祛生痰之根。 补肺则肺气实， 肺气实则宣降正常， 腠理开阖有度， 水液上输皮肤诸窍， 下达膀 胱。 津液不得停聚， 痰湿不生； 补脾则脾气实， 脾气实则喜燥而 恶湿之性正常， 水湿不存； 补肾气， 则肾气充实， 水液条畅， 州 都排泄顺利， 不能泛溢而无患。 有学者通过对多本中医古文献 的研究发现， 补中益气类药物具有一定的 “减轻体质量， 使身 体行动轻便敏捷” 之 “轻身” 功用 [21] 。 2. 气实方有所行， 气行则痰消 补气以令气实， 气实则能 有所行， 气行则水液运行正常， 不能停聚， 痰湿不生。 比如明代 孙一奎《医旨绪余》所说： “今利其气， 使郁结开而气道畅， 抑 何痰饮之有” [22] ？ 《松崖医径》中也有 “善治痰者顺气为先” [23] 之说。 庞安亦于《成方切用·卷九上·除痰门》中云： “善治痰 者， 不治痰而治气， 气顺则一身之津液亦随气而顺也” 。 《严氏 济生方 ·咳喘痰饮门》载治痰之法 “不若顺气为先” [24] 。 张景岳 说： “治水者当兼理气， 盖气化水自化也” [25] 。
补气化痰以助孕
痰湿壅塞胞宫， 引发不孕， 究其原因乃气虚所致。 补气以 杜生痰之源， 还胞宫清净， 方能聚精养胎。 譬如泛沤之泽， 若得 云雨调和、 阳光煦照、 沙土滋润， 怎不五谷繁荣？ 《女科正宗》有云： “有肥白妇人不能成胎者……当温其 子宫， 补中气， 消痰为主” 。 朱丹溪在《丹溪心法·卷五 ·子嗣 九十三》 [26] 一书中也提出了以 “燥湿祛痰” 为原则的丹溪痰湿方 来治疗 “痰湿不孕” 和 “痰湿闭经” ； 王肯堂也于《证治准绳·女 科》 [27] 创秦桂丸一方用于治疗素体肥胖， 痰湿内生以至于闭塞 胞宫之不孕； 傅青主所著《傅青主女科·种子》 [18] 亦有加味补中 益气汤治痰湿型不孕的论述； 近年来高等中医药院校教材中， 也列出了痰湿型不孕的治疗用方启宫丸。
近年来人群研究结果显示， 身体质量指数（body mass index， BMI）与体外受精（in vitro fertilization， IVF）术中超排 卵子数目存在负相关， 肥胖患者获卵数明显低于正常人群 [28] 。 Hollmann M等 [29] 设计试验来研究体重减轻在肥胖、 不孕女性 中影响， 结论是减少体重， 对于与肥胖相关的内分泌紊乱、 月 经失调、 和不孕的女性来说， 是一种合适的治疗方法。 上世纪 中期Kenned G C [30] 就提出人体以脂肪组织释放出的一种化学物质为下丘脑的能量代谢反馈的信号， 从而保持正常情况下体 脂相对恒定的理论。 1994年人们发现了这一特殊物质， 因该物 质能使动物变瘦， 故被命名为 “瘦素（Leptin） ” [31] 。 它对动物摄 食、 能量代谢、 脂肪存储、 生殖活动等有调控作用。 研究表明， 子宫内膜中有瘦素受体的存在 [32] ， 瘦素可能直接影响受精卵着 床过程中子宫内膜的变化， 从而干扰受精卵着床。 瘦素对青春 期的启动、 维持下丘脑－垂体－卵巢轴功能、 妊娠发生等生理 过程可能有一定的作用 [33-34] 。 从现代医学理论上验证了基于中 医 “气虚-痰湿-不孕” 理论上的 “补气-化痰-助孕” 思路的正 确性。
来源：中华中医药杂志 作者：王淼， 王洋， 李灿东