肌肉痉挛属于血液透析中常见并发症， 其发病率 可达 20% ～35% ， 持续时间几秒到数分钟不等， 患者 往往疼痛难忍， 能使血液透析依从性降低， 需采取积极 有效治疗措施 ［1 ］ 。目前， 临床治疗血液透析合并肌肉 痉挛多应用增加血浆渗透压、 降低血流量等常规治疗 方法， 但作用持续时间较短， 不能有效控制临床症 状 ［2 ］ 。研究表明， 中医药治疗本病经验丰富， 更加注重 整体观念以及辨证施治， 具有毒副反应小、 取材简便适 用、 疗效确切等显著优势， 能明显改善痉挛症状， 提高 生活质量 ［3 ］ 。本研究观察了针灸治疗血液透析患者肌 肉痉挛的临床疗效， 现报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 选取本院2014 年6 月—2016 年8 月 诊治的 118 例血液透析患者， 均在透析过程中于本研 究前出现过不同部位的肌肉痉挛， 发生于足指、 足背、 下肢腓肠肌、 手指、 上肢、 颈部等部位， 多表现为剧烈疼 痛以及阵发性局部肌肉抽搐痉挛， 往往伴有心率增快、 精神紧张， 甚至伴有冷汗、 或血压降低。应用随机数字 表法将 118 例血液透析合并肌肉痉挛患者随机分为两 组:对照组 59 例， 男 33 例， 女 26 例;年龄 26 ～ 73 (53. 72 ± 6. 57) 岁;血液透析时间 4 ～ 124 (34. 25 ± 8. 06)月;超滤量 1. 6 ～ 6. 9(3. 54 ± 0. 79)kg;原发病: 慢性肾炎 22 例， 高血压肾病 17 例， 糖尿病性肾病 12 例， 肾病综合征 8 例。研究组 59 例， 男 36 例， 女 23 例;年龄 24 ～75(54. 13 ± 6. 81)岁;血液透析时间 4 ～ 126(35. 61 ±7. 94)月;超滤量 1. 5 ～7. 2(3. 69 ±0. 82) kg;原发病:慢性肾炎 23 例， 高血压肾病 18 例， 糖尿病 性肾病 11 例， 肾病综合征 7 例。两组一般资料相比差 异无统计学意义(P ＞0. 05)， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 所有患者行规律血液透析治疗时间 ≥3 个月， 每周透析 2 ～3 次， 每次时间 4 ～4. 5 h;血糖 控制良好， 病情相对稳定， 透析期间体重上升 ＜5% ;均 自愿签署知情同意书。
1. 3 排除标准 排除严重继发性的甲状旁腺机能亢 进、 顽固性高血压者;近期有严重感染、 心力衰竭、 手术 以及出血者;精神疾病者;具有严重皮肤过敏史、 针灸 取穴位置有感染灶者。
1. 4 治疗方法 对照组应用常规西医治疗， 包括饮食 治疗、 原发病治疗和碳酸氢盐充分透析， 其中饮食治疗 是坚持低盐饮食、 适当增加摄入维生素、 蛋白质和高 钙， 严格控制摄入水， 每天体重变化≤1 kg， 两次透析 间体重变化≤3 kg;原发病治疗为糖尿病者给予胰岛 素控制血糖， 高血压者给予钙离子拮抗剂、 血管紧张素 转换酶抑制剂以及受体阻滞剂等联合降低血压;使用 费森尤斯 4008 S 透析机进行碳酸氢盐充分透析， 需注 意以下几点:一是调整超滤率， 提高患者耐受力， 保持 血流动力学稳定， 预防超滤过快、 过多;二是及时纠正 低钠血症和低钙血症;三是采用可调钠透析， 使血压渗 透压提高， 以防止血容量急剧降低;四是如血液透析过 程中出现肌肉痉挛， 要立即停止超滤， 及时静脉滴注 20 ～30 mL 5% 葡萄糖注射液或 100 ～ 150 mL 生理盐 水， 必要时结束透析。
研究组在对照组治疗基础上加用针灸治疗， 以足 指、 足背和下肢腓肠肌痉挛为主要表现者选取风池、 上 星透百会、 血海、 复溜、 足三里、 四强、 丘墟、 绝骨、 足临 泣穴位， 以手指、 上肢和颈部痉挛为主要表现者选取风 池、 上星透百会、 内关、 天泉、 肩髃透臂臑、 手三里、 曲 池、 八邪、 合谷穴位。具体操作如下:风池穴刺入 1. 5 寸， 向鼻尖方向， 行 1 min 捻转泻法;上星透百会横刺 深度 1. 5 寸， 针尖刺至腱帽下， 行 1 min 高频率小幅度 捻转;以上穴位均有 20 min 留针时间， 中间行针 1 次。 血海穴向内侧斜刺深度 1. 5 寸， 行捻转提插泻法， 留针 20 min;复溜穴取胫骨后缘与跟腱前缘的连线中点处， 位于内踝高尖上 2 寸， 行捻转提插泻法， 并以下肢屈膝 屈髋有 3 次抽动为度， 不留针;足三里穴直刺深度 1. 5 寸， 行1 min 捻转补法;四强穴直刺深度1. 5 寸， 行30 s 捻转提插;丘墟穴直刺深度 0. 5 寸， 行 30 min 雀喙手 法;绝骨取腓骨前缘处， 位于外踝高尖上 3 寸， 直刺深 度 1. 5 寸， 行 1 min 捻转补法;足临泣穴直刺深度 1. 5 寸， 行 1 min 捻转补法;以上各穴均有 20 min 留针时 间， 中间行针 1 次。内关直刺深度 1. 5 寸， 行捻转提插 泻法， 并以手指肌肉痉挛状态立即缓解为度， 不留针; 天泉直刺深度 1. 5 寸， 行捻转提插泻法， 并以腕指关节 发生 3 次伸性抽动为度， 不留针;肩髃向着臂臑方向斜 刺 2 寸;手三里穴向外斜刺 1. 5 寸;曲池穴直刺 1. 5 寸;八邪穴直刺 0. 3 寸;合谷穴直刺 0. 3 寸;以上五穴 均行 1 min 捻转补法， 20 min 留针时间， 中间行针一 次;每天针灸治疗 1 次。两组均连续治疗 3 个月。 1. 5 观察指标 ①统计两组治疗前后各 1 个月内血 液透析时肌肉痉挛发生情况， 包括平均每月肌肉痉挛 发生频率、 平均每次肌肉痉挛持续时间以及疼痛程度。 平均每月肌肉痉挛发生频率 =1 个月内血液透析时发 生肌肉痉挛次数/1 个月 内 总 共 血 液 透 析 次 数 × 100% 。应用数字疼痛分级法(NＲS)评价量表对肌肉 痉挛疼痛程度进行评估， 分数为 0 ～10 分， 由患者依据 本身主观感受以评定疼痛程度， 疼痛越剧烈则得分越 高。②依据治疗后平均每次肌肉痉挛持续时间评定两 组治疗后临床疗效 ［4 ］ ， 显效:治疗后平均每次肌肉痉挛 持续时间≤5 min;有效:5 min ＜ 治疗后平均每次肌肉 痉挛持续时间≤10 min;无效:治疗后平均每次肌肉痉 挛持续时间 ＞10 min。③治疗前后清晨抽取两组空腹 2 mL 外周血， 放入肝素钠管内， 在离心机上低速离心 10 min， 收集血浆， 保存于 － 20 ℃冰箱中待测， 应用放 射性同位素酶化学法检测血浆游离肉碱浓度。④记录 两组治疗前后改良 Barthel 指数(MBI)评分以评估生 活质量。
1. 6 统计学方法 采用统计学软件 SPSS 20. 0 进行 统计分析。计数资料行卡方检验;计量资料应用均数 ± 标准差( 珋 x ± s)描述， 组内或组间比较行 t 检验。以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组平均每月肌肉痉挛发生频率比较 治疗前， 两组平均每月肌肉痉挛发生频率比较差异无统计学意 义(P ＞0. 05)。治疗后， 两组平均每月肌肉痉挛发生 频率均较治疗前显著降低(P ＜ 0. 05)， 且研究组显著 低于对照组(P ＜0. 05)。见表 1。
表 1 两组治疗前后平均每月肌肉痉挛发生频率比较［例(%)］
组别 例数
治疗前
透析例次 痉挛发生频率
治疗后
透析例次 痉挛发生频率
研究组 59 581 124(21. 34)
594 53(8. 92) ①
对照组 59 573 117(20. 42)
583 86(14. 75)
注:与对照组比较， ①P ＜0. 05
2. 2 两组平均每次肌肉痉挛持续时间以及疼痛程度 比较 治疗前， 两组平均每次肌肉痉挛持续时间以及 疼痛程度比较差异无统计学意义(P ＞ 0. 05)。治疗 后， 两组平均每次肌肉痉挛持续时间以及疼痛程度均 较治疗前显著降低(P ＜ 0. 05)， 且研究组均显著低于 对照组(P ＜0. 05)。见表 2。
表 2 两组治疗前后平均每次肌肉痉挛持续
时间以及疼痛程度比较( 珋 x ± s)
组别 例数
平均每次肌肉痉挛
持续时间(min)
治疗前 治疗后
平均每次肌肉痉挛
疼痛程度(分)
治疗前 治疗后
研究组 59 12. 38 ±2. 45 3. 87 ±0. 74 ①② 8. 06 ±1. 34 4. 31 ±0. 73 ①②
对照组 59 11. 96 ±2. 63 7. 68 ±1. 22 ① 7. 85 ±1. 19 6. 16 ±0. 84 ①
注:与治疗前比较， ①P ＜0. 05;与对照组比较， ②P ＜0. 05
2. 3 两组临床疗效比较 治疗后， 研究组临床治疗总 有效率显著高于对照组(P ＜0. 05)。见表 3。
表 3 两组治疗后临床疗效比较［例(%)］
组别 例数 显效 有效 无效 总有效
研究组 59 24(40. 68) 32(54. 24) 3(5. 08) 56(94. 92) ①
对照组 59 19(32. 20) 28(47. 46) 12(20. 34) 47(79. 66)
注:与对照组比较， ①P ＜0. 05
2. 4 两组血浆游离肉碱浓度比较 治疗前， 两组血浆 游离肉碱浓度比较差异均无统计学意义(P ＞ 0. 05)， 治疗后， 两组血浆游离肉碱浓度均较治疗前显著提升， 且研究组显著高于对照组(P ＜0. 05)。见表 4。
表 4 两组治疗前后血浆游离肉碱浓度比较(μmol/L， 珋 x ± s)
组别 例数 治疗前 治疗后
研究组 59 37. 53 ±11. 62 62. 49 ±6. 81 ①②
对照组 59 38. 16 ±10. 93 54. 27 ±8. 34 ①
注:与治疗前比较， ①P ＜0. 05;与对照组比较， ②P ＜0. 05
2. 5 两组 MBI 评分比较 治疗前， 两组 MBI 评分比 较差异均无统计学意义(P ＞ 0. 05)， 治疗后， 两组 MBI 评分均较治疗前显著提升， 且研究组显著高于对照组 (P ＜0. 05)。见表 5。
表 5 两组治疗前后 MBI 评分比较(分， 珋 x ± s)
组别 例数 治疗前 治疗后
研究组 59 72. 66 ±8. 78 84. 35 ±4. 21 ①②
对照组 59 73. 28 ±8. 10 79. 14 ±6. 34 ①
注:与治疗前比较， ①P ＜0. 05;与对照组比较， ②P ＜0. 05
3 讨论
血液透析是目前急慢性肾功能衰竭患者常用肾脏 替代治疗方式， 在血液透析过程中患者体内成分发生 剧烈变化， 易出现肌肉痉挛并发症， 其主要表现为肌肉 痉挛性疼痛， 伴有出汗、 焦虑和轻度血压不稳 ［5 ］ 。分析 肌肉痉挛发生原因， 可能是由于超滤过快或过多， 快速 降低了血液溶质浓度以及血浆渗透压， 增大脑组织和 血液渗透压， 使体液重新分布， 或减少了血管内循环血 量、 逐渐加重肌肉内脱水， 引发肌肉痉挛 ［6 ］ 。此外， 肌 肉痉挛的发生还与低血压、 低钠低钙血症、 酸碱平衡失 调、 组织细胞缺血缺氧以及精神因素密切有关 ［7 ］ 。相 关资料显示， 血液透析患者的游离肉碱浓度随透析时 间的延长而明显降低， 同时相应并发症发生率则越来 越高 ［8 ］ 。肉碱能作为转运载体参与脂类代谢过程， 提 供能量给肌肉细胞， 还可提高细胞膜稳定性， 对线粒体 内酰基辅酶 A 进行调节， 保证氧化磷酸化顺利完 成 ［9 ］ 。血液透析患者由于肾脏合成能力降低、 摄入量 减少以及透析清除， 肉碱浓度普遍较低， 此时阻碍细胞 代谢的半酰化卡尼汀含量较高， 破坏了细胞膜的稳定 性， 造成能量供给不足， 致使肌肉痉挛出现 ［10 ］ 。
祖国医学认为肌肉痉挛可归属于中医学中“筋 痹 ” “偏枯” 等范畴， 在《医宗金鉴》 曾提到 :“筋痹， 筋 挛节痛， 屈而不伸也” 以及 《素问·痹论篇》 云 :“痹， 其 入脏者死， 其留连筋骨间者痛久” ， 说明病在筋， 会造 成筋挛、 疼痛和转筋 ［11 ］ 。在阴阳学中， 舒缓伸张属阳， 拘急收缩属阴， 阳不足而阴有余则拘急不舒， 本病多因 机体内津液大量脱失， 导致筋脉受损、 气血不通， 造成 阴阳气血难以调和， 气不养络， 血不荣筋， 致使筋络缺 失濡养而发病， 故在临床治疗中应以通筋活络、 补益气 血、 调和阴阳为治疗原则 ［12 ］ 。本研究所用针灸方法是 依据补缓泻急的针刺法则， 以实现筋络通畅舒缓、 气血 调和、 阴平阳秘之功效， 能有效缓解肌肉痉挛状态 ［13 ］ 。 选取风池以壮阳益气、 祛风解毒、 平肝熄风;上星 透百会通阳开窍、 醒脑调神、 平调阴阳;血海化血为气、 运化脾血;复溜补肾益阴、 温阳利水;足三里燥化脾湿、 生发胃气;四强疏经活络;丘墟生发风气、 通经脉、 清湿 热;绝骨舒筋脉、 清髓热、 泄胆火;足临泣运化风气、 冷 降水湿;内关理气止痛、 宁心安神;天泉清热除烦、 散瘀 通乳;肩髃透臂臑祛风通络、 疏经利节、 理气化痰;手三 里通经活络、 清肠利腑、 消肿止痛;曲池疏经通络、 调和 气血、 清热解表;八邪通络止痛、 清热解毒;合谷通经活 经、 镇静止痛、 清热解表;诸穴相配， 共奏补缓泻急、 抑 强扶弱、 通经导气之功效 ［14 ］ 。现代研究表明， 针灸百 会能加快脑部血流速度， 增加大脑血流量， 改善脑部血 液循环， 明显促进恢复患肢神经功能和肌力 ［15 ］ ;针刺 血海可以调节血瘀证患者内皮素和一氧化氮分泌水 平， 改善其舌象、 凝血全项指标和血流流变学指标， 发 挥出良好的活血化瘀作用 ［16 ］ ;针刺足三里能增加释放 乙酰胆碱， 加强神经细胞功能， 从而提高痛阈， 增强针 灸镇痛效果 ［17 ］ 。
本研究结果显示， 治疗后， 研究组平均每月肌肉痉 挛发生频率、 平均每次肌肉痉挛持续时间以及疼痛程 度均显著低于对照组;临床治疗总有效率显著高于对 照组;血浆游离肉碱浓度显著高于对照组;MBI 评分显 著高于对照组。提示针灸治疗血液透析患者肌肉痉 挛， 能明显减少肌肉痉挛发生频率， 缩短痉挛持续时 间， 缓解痉挛疼痛程度， 提高临床治疗总有效率， 增加 血浆游离肉碱浓度， 提高生活质量， 疗效显著。
来源：辽宁中医杂志 作者：胡江平 程新 于国俊 张国胜 阎喜英 杨宁 罗方